保險學課件：核保與理賠

核保與理賠保險核保的基本概念什么是核保(underwriting)保險人對投保申請進行審核,并決定是否接受的過程為什么要核保決定是否為可保危險決定保險標的是否屬于承保范圍acceptableborderlineprohibited根據(jù)標的危險狀況決定采用何種費率根本目的:維持公司盈利能力如何核?；驹瓌t根據(jù)公司的核保標準選擇被保險人選擇那些期望損失低于保費對應的損失水平的被保險人主要是為了防止逆向選擇(selectorbeselectedagainst)在每一費率組內(nèi)取得平衡保費的費率一般是按類或按組厘定但實踐中,同一類別的保險標的,個體之間的損失率并不完全相同例如,意外險按被保險人的職業(yè)類別確定適用費率,教師屬于一類(最低費率),但保險學教師和考古學教師的損失概率顯然有區(qū)別保證費率的充足度對每一組/類被保險人,其保費收入應足以支付其賠款/給付支出不能謀求組間平衡例如,20歲的投保人與80歲的投保人的適用費率一定要有所不同核保政策(underwritingpolicy)由保險公司負責核保管理的最高層制定以書面形式體現(xiàn)在核保指南(underwritingguide)或核保手冊(underwritinghandbook)中內(nèi)容包括核保程序核保標準每一業(yè)務類型的承保計劃核保程序代理人是第一層次核保人現(xiàn)場核保(fieldunderwriting)重視代理人在核保中的作用(如何重視?)對代理人進行核保方面的培訓和教育將代理傭金與核保績效掛鉤核保所需信息的來源需要什么信息?物的信息和人的信息財產(chǎn)保險中,物的信息主要與標的危險程度/逆向選擇相關人的信息與道德危害(人身+財產(chǎn))及危險程度(人身)相關信息從哪來?投保單(application)代理人報告(agent’sreport)勘察報告(inspectionreport)體檢報告(physicalexaminationreport)信用信息數(shù)據(jù)庫(creditinformationdatabase)核保決策接受投保有條件接受要求投保人采取特定措施增加消防設備增加防盜裝置安全制度建設調(diào)整保險標的范圍調(diào)整保險責任范圍設置免賠額/率調(diào)整適用費率拒絕承保保險理賠什么是理賠(claimsettlement)p.304為什么要理賠確認損失是否屬于保險責任范圍保證公平和及時的賠付對被保險人提供協(xié)助由誰負責理賠(claimadjustor)代理人保險公司理賠師外部理賠師/公估人保險理賠的程序受理賠案：出險通知(noticeofloss)出險通知的義務在投保人/被保險人/受益人通知的形式,時限要求,所需文件在保險合同中規(guī)定初步審核：理賠調(diào)查目的:確認是否屬于保險事故及損失額度危險事故是否發(fā)生在保單有效期內(nèi)?危險因素屬于保單責任范圍嗎?損失屬于保險責任范圍嗎?損失是否發(fā)生在承保區(qū)域范圍內(nèi)?標的物能否修復?有無保險欺詐的存在?確認危險事故原因：損失證據(jù)確定賠償金額：理賠決策P307

比例責任賠償/第一危險責任賠償/限額責任賠償/定值保險賠償賠償/給付代位追償比例責任賠償方式在不定值保險情況下保險賠償金額=保險財產(chǎn)實際損失額*保險保障程度保險保障程度=保險金額/保險標的出險時的實際價值定值保險情況保險賠償金額=保險金額*損失程度損失程度=保險標的受損價值/保險標的受理時約定價值第一危險責任賠償在保險金額限度內(nèi)的損失，被保險人可以全部得到的賠償，即賠償金額等于損失金額，但不得超過保險金額。限額責任賠償限額責任賠償：只承擔事先約定損失額以內(nèi)的賠償，比如農(nóng)作物免責限度賠償：在損失限度內(nèi)，保險人不做賠償賠償金額=保險金額*（損失率-免賠率）1997年6月5日、7月29日，某水產(chǎn)公司分別就其汽輪機組和固定資產(chǎn)向某保險公司投保，保險公司相應簽發(fā)了財產(chǎn)保險綜合險保險單各一份。前一份保險單約定保險標的為汽輪機組一套，保險金額為保險價值700萬元加成20%即840萬元；后一份保險單約定保險標的為水產(chǎn)公司固定資產(chǎn)(固定資產(chǎn)賬面值為26738975元，但其中冷凝式汽輪機1臺及10噸鍋爐2臺已在前一份保險單中作為保險標的)，保險金額為2500萬元。在保險責任期限內(nèi)的1997年8月19日，保險標的遭受強臺風、暴雨、潮汛形成的水災侵襲受損，投保人向保險公司索賠未果致訟。審理中，法院以恢復受損財產(chǎn)原功能為原則，委托中某水利勘測設計研究院和某會計師事務所分別就保險標的項目中的土建工程和機器設備進行水毀恢復原功能費用的鑒定評估，后經(jīng)估定，土建工程恢復費用為2787648元，機器設備修復費用為664122元，其中汽輪機組保險單項下冷凝式汽輪機和10噸鍋爐恢復費用為503856元，固定資產(chǎn)保險單項下機器設備修復費用為160266元，這樣，固定資產(chǎn)保險單項下土建工程和機器設備損失即為2947914元。搶救費用經(jīng)確認為17000元。汽輪機組保險合同中，保險金額比保險價值高二成，法院認定按既有損失503856元賠償。固定資產(chǎn)保險合同中，保險金額低于保險價值，法院以既有財產(chǎn)損失數(shù)額按保險金額與保險價值的比例確認賠償金為2756196元。搶救費用17000元根據(jù)汽輪機組和其他固定資產(chǎn)在兩項保險價值之和中各自所占份額分別給予實際賠償和按比例賠償，經(jīng)計算為16259元。保險公司總計賠付3276312元。財產(chǎn)理賠要考慮的因素比較多，可以以上述案件為例進行如下分析：

1、主要法律規(guī)定和合同條款依據(jù)?！吨腥A人民共和國保險法》規(guī)定，保險金額不得超過保險價值；超過保險價值的，超過的部分無效；保險金額低于保險價值的，除合同另有約定外，保險人按保險金額與保險價值的比例承擔賠償責任。中國人民保險公司《財產(chǎn)保險綜合險條款》(以下簡稱財險條款)進一步具體規(guī)定了保險標的發(fā)生全部損失和部分損失情況各自的賠償方法：(1)全部損失(略)；(2)部分損失。保險金額等于或高于保險價值時，其賠償金額以不超過保險價值為限；保險金額低于保險價值對，其賠償金額按保險金額與保險價值的比例計算。

2、關于保險價值。保險價值是保險標的在投保時或出險時的實際價值?！侗ｋU法》第39條第一款規(guī)定，保險價值可由保險合同雙方當事人約定并在合同中載明，也可按保險事故發(fā)生時保險標的實際價值確定。在保險合同中約定了保險價值的合同為定值合同，計算賠償金時應以約定的保險價值為計算依據(jù)。約定保險價值數(shù)額的方法，也即保險價值的估計方法有兩種：一是投保人和保險人按市場價格估定；如因具體保險標的項目繁多或無可靠市場價格作為依據(jù)，當事人也可根據(jù)降面值方法估定；保險價值條款成立要件有兩點：經(jīng)投保人和保險人協(xié)商確定；必須在投保單和保險單或保險憑證上注明。保險價值經(jīng)協(xié)商確定并注明后，保險人即喪失了提出保險價值不實的抗辯可能。未記載保險價值的保險合同為不定值合同，保險價值應按照保險事故發(fā)生時的實際價值確定，因為實際價值在以出險時為基準日的數(shù)額最能說明投保人實際的利益。本案中，兩份財產(chǎn)保險綜合險保險單因記明保險價值應為定值合同，故應認定投保價值為保險價值，財險條款規(guī)定固定資產(chǎn)的保險價值是出險時的重置價值，因與《保險法》第39條第一款之規(guī)定沖突，不應適用。保險價值另一重要法定條件是投保人對保險標的享有法律上承認的利益。本案保險標的均為投保人享有合法權(quán)益。3、關于保險金額。保險金額是保險人在出險時應承擔賠償責任的最高限額。保險金額高于或等于合同約定保險價值或出險時的實際價值，為足額保險，如保險金額低于保險價值，為不足額保險。但依照《保險法》第11條第三款、第39條第二款之規(guī)定，保險金額不應超過保險價值，超過部分無效。本案所涉汽輪機組保險金額為700萬元加成20%即840萬元，超出保險價值700萬元的部分為140萬元，應屬無效保險，故汽輪機組保險金額應以700萬元確定。固定資產(chǎn)保險金額為2500萬元，但該保險單項下有一臺冷凝式汽輪機組和兩臺10噸鍋爐已包含于先在的汽輪機組保險標的項目中，按照可保利益原則，只能在汽輪機組保險合同中一次享有保險利益，不得又在固定資產(chǎn)保險合同中再次享有，故需將冷凝式汽輪機和10噸鍋爐在固定資產(chǎn)保險合同中的保險價值中減去2521050元，保險金額2500萬元，應隨之作相應比例的扣減。計算結(jié)果并不影響其他固定資產(chǎn)各項保險價值與保險金額的比例。4、關于保險金理賠。保險財產(chǎn)受損后按物盡其用和利益最大化的原則，首先考慮保險標的能否繼續(xù)使用，修復費用是否高于保險標的殘值和將發(fā)生的搬運處置費用，如高出，則修復成為不必要，保險標的為受全部損失，殘值歸保險人所有。反之，則為部分損失。全部損失時，保險價值低于或等于保險金額的，保險人賠償金額以保險價值為限；如保險金額低于保險價值，按保險金額賠償。部分損失時，保險價值低于或等于保險金額的，實際損失金額應為賠償金額；保險金額低于保險價值的，只能從實際報失中按保險金額與保險價值比例賠償。本案保險標的遭受水災所造成的實際損失，遠低于保險價值，兩份保險合同的保險標的均為部分損失，應運用財險條款第十三條第二款約定進行理賠。汽輪機組部分的保險價值與保險金額均為700萬元，故應以實際損失503856元賠付保險金；固定資產(chǎn)部分的保險金額低于保險價值，按責任公式計算賠付2756196元。

5、關于施救費用。施救費用由保險人在保險標的的賠償金額外另行計算。施救費用的賠償有兩個限制條件，一是對保險標的的施救是必要的、合理的；二是施救費只與保險標的賠償金額之和以不超過保險金額為限。本案中，投保人主張的施救費用經(jīng)審查只有17000元，且對保險標的實施施救行為具有合理性和必要性，但本案中有一個特殊情況是施救行為所指向兩份保險合同約定的保險標的的賠付方法不同，故應根據(jù)汽輪機組和其他固定資產(chǎn)在其保險價值之和中各自所占比例分別確定實際賠償和按比例賠償。施救費用的賠償金額16259與保險標的賠償金額327余萬元之和未超過保險金額，應予賠償。第八輪中美經(jīng)濟戰(zhàn)略對話2016年6月7日，楊潔篪閉幕儀式講話，“過去3年給予我們最重要的啟示是，必須堅持不沖突不對抗、相互尊重、合作共贏的原則，堅定不移地推進中美新型大國關系建設。雙方愿意落實好兩國元首的重要共識，加強溝通、聚焦合作、妥處分歧，推動中美關系始終沿著正確軌道向前發(fā)展?！敝袊斦坎块L樓繼偉：“美聯(lián)儲加息是一件大事，不僅對中國有影響，對全球金融體系，且對新型經(jīng)濟體都有很大影響。不過，美聯(lián)儲加息是高懸頭頂?shù)囊话堰_摩克利斯之劍，大家都在擔心何時掉下來，但實際影響已經(jīng)得到消化?！敝袊嗣胥y行副行長易綱表示，最近人民幣匯率趨于穩(wěn)定，市場參與者對人民幣價格形成機制理解更好，預期也比較穩(wěn)定。在此輪中美對話展開前，美元指數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)大幅下調(diào)，人民幣匯率波動強度有所增加。財政部副部長朱光耀表示,此次對話經(jīng)濟領域成果主要有以下：①下周交換雙邊投資協(xié)定(BIT)負面清單；②人民幣業(yè)務將在北美開展，中方將給美方2500億元人民幣合格境外投資者額度（RQFII）；③提振經(jīng)濟，避免競爭性貶值；④中方將減掉1.1億-1.5億鋼鐵產(chǎn)能，并承諾不新增產(chǎn)能。RQFIIRMBQualifiedForeignInstitutionalInvestorsQFII是指外資機構(gòu)募集美元獲批后，再轉(zhuǎn)換為人民幣直接投資A股；RQFII（小QFII），是指境外人民幣通過在香港的中資證券公司及基金公司投資A股。2015年12月14日，中國人民銀行與阿聯(lián)酋中央銀行14日簽署了在阿聯(lián)酋建立人民幣清算安排的合作備忘錄，并同意將人民幣合格境外機構(gòu)投資者（RQFII）試點地區(qū)擴大到阿聯(lián)酋，投資額度為500億元人民幣。2016年6月7日午間消息，中國央行副行長易綱中美戰(zhàn)略與經(jīng)濟對話期間表示，將向美國提供2500億人民幣RQFII額度。截至2016年5月30日，外匯局累計批準810.98億美元合格境外機構(gòu)投資者（QFII）額度；累計批準899.93億美元合格境內(nèi)機構(gòu)投資者（QDII）額度；累計批準5017.68億元人民幣合格境外機構(gòu)投資者（RQFII）額度。截止2016年6月，香港的離岸人民幣有7000億~8000億元天下熙熙皆為利來,天天攘攘皆為利往美國經(jīng)濟現(xiàn)狀美國經(jīng)濟的真實狀態(tài)，就是股市泡沫、房地產(chǎn)泡沫、風險投資泡沫三大泡沫疊加，支撐起來它從2009年以來所謂的“經(jīng)濟復蘇”美國的道瓊斯指數(shù)，也從2008年的6400點漲到了18000點，增長了差不多300%。與此同時，美國的房地產(chǎn)指數(shù)，也上漲了大約300%。但從2008年到2016年的這七年間，美國的GDP只增長了約23%。2008年中國GDP31萬億，2015年67萬億增發(fā)貨幣從來都解決不了經(jīng)濟危機貨幣超發(fā)的后果只有三個：實物資產(chǎn)通貨膨脹，金融資產(chǎn)資產(chǎn)泡沫，本幣相對于外幣貶值通過增發(fā)貨幣的方式來拯救經(jīng)濟危機，而不解決深層次的體制問題，必然造成社會貧富差距進一步擴大，金融投資者繼續(xù)發(fā)財。一直到社會貧富差距擴大到無法承受的地步。這個時候再爆發(fā)金融危機，就沒辦法用貨幣增發(fā)美國風險投資泡沫風險投資人不斷的投資那些創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新的公司，然后一輪一輪的重新估值融資。如果一家公司第一次融資被估值為1個億，風險投資給了它1000萬占10%的股份；過一段時間它再融資，估值成了10個億，另一家風險投資再給1000萬占1%的股份。那么上一輪投資的那家風險投資基金的1000萬的那10%的股份就增值為1個億了。第三輪融資，再估值100個億，再來一家風投注資1000萬占0.1%的股份，這樣第一家10%的價值就變成了10個億，第二家1%的就成了1個億。前后只投入3000萬，三家風投的股票價值就變成了十多億。這個看起來叫風險投資，本質(zhì)與股票拉升幾乎一樣，不同的是，股票拉升，還要與散戶博弈，而風險投資則是莊家一人游戲，等時機成熟時，發(fā)出最后一棒。這個最后一棒是把公司做上市，讓散戶投資者接最后一棒。但現(xiàn)在可能一上市，就資產(chǎn)破發(fā)美國GDP和失業(yè)率數(shù)據(jù)為什么會轉(zhuǎn)好GDP、通貨膨脹和失業(yè)率三個指標都是可以“作假”的。其中GDP和通貨膨脹最容易作假——只要增發(fā)貨幣，往經(jīng)濟體系里面注水，那么資產(chǎn)價格上漲、GDP增長都是很容易的。失業(yè)率不容易作假，因為貨幣注水注出來的GDP和通貨膨脹不能帶來實體經(jīng)濟復蘇。實體經(jīng)濟不復蘇，就業(yè)崗位就上不去。金融業(yè)、房地產(chǎn)繁榮制造不了多少就業(yè)崗位，投資10個億和投資100億對金融業(yè)來說需要人手是差不多的，房地產(chǎn)和股市暴漲也不需要新增多少雇員。注了那么多水，難免還是會有一些溢出來的。金融大佬們賺了錢，總會用一部分要拿來購物消費，買房買車；股市暴漲，小散戶的賬面資產(chǎn)也會增加；“獨角獸”公司拿著風險投資花錢如流水，也要雇傭很多人。這么著，就帶著很多企業(yè)經(jīng)營狀況改善，就業(yè)形勢開始好轉(zhuǎn)，GDP增速的數(shù)據(jù)從2014年開始也慢慢變得開始好看了。金融精英們發(fā)大財，老百姓小企業(yè)也能跟著發(fā)點小財。數(shù)據(jù)好了就要加息的邏輯的難題美國的就業(yè)數(shù)據(jù)和GDP數(shù)據(jù)看起來不錯。美國的政府、媒體和背后的金融寡頭們就開始炒作“加息”的話題了。因為根據(jù)貨幣刺激理論，經(jīng)濟衰退的時候需要降息，降低貨幣成本，就能刺激經(jīng)濟增長；而經(jīng)濟恢復繁榮以后，就需要提高利息，為以后的刺激留下空間。短期刺激好處都讓金融投機者拿走了，華爾街的投行和硅谷的風險投資人拿著巨額年薪和分紅，把增發(fā)的貨幣都揣進了自己腰包，實體經(jīng)濟只能在他們賺夠了以后吃點殘羹冷炙。只要貨幣一收緊，金融機構(gòu)的好處沒有吃夠，就沒辦法有多余的錢溢出來支援實體經(jīng)濟了。所以，只要一加息，美國經(jīng)濟虛假復蘇的真相就會暴露出來。為了解決這個問題，這一次美聯(lián)儲和美國媒體采取的辦法是“假裝加息”，也就是天天炒作，但炒作過來炒作過去，就是不加。從2014年到2016至今炒作了兩年。這樣，他們就可以只享受加息帶來的好處，而避免加息帶來的壞處。炒作加息帶來美元升值就是美元升值，全世界的美元開始回流美國，其它地方就要缺乏美元，鬧經(jīng)濟危機，也就可以把世界各國的經(jīng)濟增長的果實和財富，用來支撐美國這幾年吹起來的泡沫。簡單來說，就是讓全世界的投資者到美國來當“接盤俠”，高價把這幾年炒作起來的美元資產(chǎn)買過去，華爾街和硅谷的大佬們就可以趁機解套了。而加息的壞處，就是美國的金融大佬們自己的資金成本會提高，他們用來炒作資產(chǎn)的貨幣就會變緊，可能不得不出售一部分資產(chǎn)。所以，最好的辦法，就是把節(jié)奏搞好，先把資產(chǎn)賣給外國來的接盤俠，然后再提高真實的利息。加息的炒作反正炒作、放假消息又不需要付出真實的成本。所以從2014年到2015年，美聯(lián)儲不斷聲稱：我隨時可能加息。每次一放出這個消息來，全世界的媚美媒體，就跟著一起大呼小叫，制造緊張空氣。折騰了一年多，美國經(jīng)濟復蘇的戲越演越真，美元不斷升值，“接盤俠”開始不斷的進入美國，真的把美國經(jīng)濟給撐了一些起來。到了2015年年底，這才正式加息了一次，以表示不是吹牛，經(jīng)濟真的好轉(zhuǎn)了。緊接著，就是什么阿根廷比索崩潰、委內(nèi)瑞拉經(jīng)濟崩潰……等等，就跟以前的經(jīng)濟危機一樣，都是以洗劫全世界的財富來填平美國吹起來的泡沫而告終。阿根廷為什么這次能挺??？阿根廷美元外流，比索大貶值，政府沒有美元來償還債務。但中國跟阿根廷有貨幣互換協(xié)議，阿根廷可以按照固定的匯率從中國手里用比索換人民幣。最后實際的結(jié)果就是：中國借一筆人民幣給阿根廷，阿根廷用這筆錢從中國手里換成美元，把美元債務償還了，阿根廷從欠美國的錢變成欠中國的錢。2014年7月18日報道，中國國家主席習近平即日起訪問阿根廷。期間兩國央行將再簽一份貨幣互換協(xié)議，規(guī)模為700億人民幣或900億阿根廷比索，相當于110億美元，協(xié)議期限3年，年息6-7%。阿根廷內(nèi)閣首席部長卡皮塔尼奇對媒體透露，該貨幣互換協(xié)議的簽署意味著中國為阿根廷打開了一條提供貸款的渠道，反之亦然，這有助于保證阿根廷外匯儲備流動資金的穩(wěn)定性。阿根廷央行目前外匯儲備接近300億美元。2009年兩國已簽署了一份3年期貨幣互換協(xié)議，規(guī)模為102億美元。因為在互換貨幣的時候，比索和人民幣的匯率被鎖定的，將來不管人民幣和比索匯率如何變化，阿根廷需要還給中國的人民幣數(shù)量都是不變的。而且，這個互換的人民幣還要算利息。所以它名義上叫做貨幣互換，本質(zhì)上就是人民幣貸款。這個互換協(xié)議的關鍵是：債務以人民幣計價。以后阿根廷就直接還人民幣給中國，不再需要還美元了。以后如果阿根廷還不起中國的人民幣貸款，就只能用資產(chǎn)——土地、能源等等來還，這些資產(chǎn)將全部用人民幣計價。加息劇本的變數(shù)和中國的命門原來的劇本是美國一加息，全世界都缺錢。但這次它抽出去以后，被中國給重新注水又注上了。世界各國紛紛從欠美國人的錢，變成了欠中國的錢。中國的A股市場適時崛起也是對美元加息的吸引資本的致命一刀中國往全世界注水的規(guī)模還是不大。真正要代替美元，還有很長的路要走。而且這樣一來，中國有當接盤俠的危險。中國要想不當接盤俠，人民幣就必須硬頂住，不對美元大幅度貶值，并且證明中國政府有能力維持人民幣幣值穩(wěn)定，避免國內(nèi)的資本大規(guī)模出逃流往美國。美元日K線美元周K線美元月K線人民幣離岸日K人民幣周K線影響人民幣匯率的幾個因素經(jīng)濟“權(quán)威人士”都說了，放松貨幣的刺激政策沒有（中性），經(jīng)濟增長只能L型，V型反轉(zhuǎn)是不可能的。A股2016年6月7日，MSCI透露，對于A股是否納入宣布結(jié)果當日不會舉行記者會，只設全