病理科醫(yī)療質量與安全的規(guī)章制度

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篇一：30病理科質量安全管理制度

病理科質量安全管理制度

1.病理科必須將醫(yī)療質量安全放在首位，把質量管理納入到各項工作中去。

2.科室成立專門的醫(yī)療質量安全管理控制小組，負責質量安全管理工作。日常的診斷質量由質控小組組長負責；切片質量由技術組組長負責。

3.根據(jù)本科室實際情況，建立切實可行的質量安全管理控制方案。

4.加強對全體醫(yī)務人員的質量安全管理教育，組織其定期參加質量安全管理活動。質量安全管理小組應對病理切片質量和診斷質量進行定期或不定期的檢查和評估，并將結果及時通知技術組和診斷組，促進病理診斷和切片質量的不斷提高。

5.病理技術組和診斷組人員應嚴格按照科室相應的規(guī)章制度開展工作，對質量安全管理小組提出的整改意見應及時采納，切實整改，確保病理診斷質量和切片質量。

6.疑難病理切片均需上級醫(yī)師復診或全科診斷醫(yī)師討論后方可發(fā)出報告。個別特殊疑難病例可建議到上級醫(yī)院會診。上級醫(yī)院會診意見由原診斷醫(yī)師負責登記并通報科室全體診斷醫(yī)師，以利診斷水平的不斷提高。

7.術中快速石蠟切片診斷意見須由兩位高年資主治以上診斷醫(yī)師共同簽署。

8.尸解診斷意見書由參加尸解的全體醫(yī)師共同討論后由副主任醫(yī)師負責簽署。

9.定期開展醫(yī)療質量安全管理控制檢查，質量檢查的結果與評優(yōu)、獎懲相結合。

篇二：BL-C1-001_20160201_病理科醫(yī)療安全質量控制與管理制度

1目的

全面規(guī)范化質控管理是病理科確保優(yōu)質服務、優(yōu)質醫(yī)療、高效低耗的關鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常

工作的一項重要內(nèi)容。

2范圍

適用于病理科所有工作的質控與管理。

3定義

醫(yī)療安全質量：狹義包括醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質量。廣義還包括病人

滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術經(jīng)濟效果以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務質量。4職責

病理科工作人員：在上級指導下嚴格按照本制度執(zhí)行日常工作。

5標準

病理科質量控制小組的組成和職能：

病理科質量管理小組的組成：由病理科主任，副主任，質控員，技術組長及其他成員組成

病理科質量管理小組的職能：

定期檢查（每月）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的符合率。

檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質量。

檢查各類病理資料是否按期歸檔。

制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術操作標準和診斷標準、各

類管理常規(guī)和管理標準、技術操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。

負責科室醫(yī)療安全方面的工作。

負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

負責處理病理科與相關科室及病人的醫(yī)療糾紛。

負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質量總結的報告。

負責病理科檔案的管理和指導工作。

負責醫(yī)療設備購置和論證及安裝和驗收。

負責接待設備維修人員對設備的維護。

負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。

負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。

質量控制與管理會議制度：每月召開一次科室醫(yī)療工作學習會議。會議主要內(nèi)容有：

每月的病理診斷質量控制結果匯報及討論；

當前醫(yī)療工作中存在的問題及討論；

醫(yī)師—技術室—資料室溝通和意見反饋；

信息通報和交流；

定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析。

對科室相關人員進行質量與安全管理的培訓與教育。

通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫(yī)療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。

病理科醫(yī)療安全制度細則

病理診斷工作應遵循真實客觀的原則；

病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2－3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。

病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技

術專業(yè)工作。

病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人。非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避

免與病人或病人親屬直接交流。

回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。

病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。

病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。

病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不

足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

病理送檢單存根，一般不外借病人或病人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復

?。?。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。

借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。病理科工

作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責解釋手術標本。

6流程圖

科室內(nèi)部質量控制和持續(xù)改進流程圖（附件1）

7表單及用物設備無

8相關文件

臨床技術操作規(guī)范·病理學分冊

附件1科室內(nèi)部質量控制和持續(xù)改進流程圖

篇三：y病理科醫(yī)療質量與安全量化指標.DOC

病理科醫(yī)療質量與安全量化指標

一.、認真落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。

二、嚴格基礎醫(yī)療管理，強化“三基三嚴”訓練，定期進行培訓、考試。，三、加強病理質量管理

1、建立健全標本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理報告準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報告簽發(fā)及時；大體標本病理報告，自接到標本至簽發(fā)報告≤5個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤7個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標本至簽發(fā)報告30分鐘內(nèi)。

年度科室質量控制計劃

每月醫(yī)療質量控