糖尿病腎病血糖的管理

糖尿病腎臟疾病的血糖管理

解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科李春霖提綱糖尿病腎臟疾病概述糖尿病腎臟疾病的診斷與分期糖尿病腎臟疾病的降糖藥物治療腎臟的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈兩個，蠶豆?fàn)睿^大??；分為皮質(zhì)，髓質(zhì)，腎盂腎臟的微細結(jié)構(gòu)集合管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生腎臟的功能一部動力強大的超自動化機器！通過排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物質(zhì)通過產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）腎臟病變的患病率中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國30個省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎?。?8.0%臨床腎?。?3.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計：33.6%糖尿病腎病已經(jīng)成為我國血液透析患者的主要病因之一DEMAND研究——結(jié)果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％微量白蛋白尿39％大量白蛋白尿10％55％的亞洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低為40.6%H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.功能改變*糖尿病腎病的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動力學(xué)改變，腎小球高濾過?

腎小球基底膜增厚

,系膜擴張

,微血管改變+/-.美國ESRD發(fā)病率150100500198889909192939495961997糖尿病高血壓其他腎小球腎炎ESRD發(fā)病率年份經(jīng)年齡、性別及種族調(diào)整發(fā)病率/百萬人口/年Joslin糖尿病學(xué)第14版:977美國最新的糖尿病患者ESRD發(fā)病率RobertN,etal.JASNExpress.PublishedonJuly26,2007:1-5根據(jù)年齡和種族統(tǒng)計的ESRD發(fā)病率20-29歲60-69歲亞洲人RobertN,etal.JASNExpress.PublishedonJuly26,2007:1-5微量白蛋白尿（MAU）組別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)Wangxl,etal.DiabetMed(2005)22,332–335提 示I-IGT人群已經(jīng)出現(xiàn)UAE水平和MAU患病率的升高IGT/IFG和新診斷的2型糖尿病人群升高更為明顯在糖代謝異常早期,與空腹血糖的升高相比,餐后高血糖對UAE的影響更大MAU期為防治糖尿病腎臟疾病提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口Wangxl,etal.DiabetMed(2005)22,332–335提綱糖尿病腎臟疾病概述糖尿病腎臟疾病的診斷與分期糖尿病腎臟疾病的降糖藥物治療糖尿病及慢性腎臟病

臨床實踐指南及專家建議糖尿病腎病（Diabeticnephropathy,DN）應(yīng)當(dāng)被糖尿病腎臟疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD)所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如果腎臟穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病腎小球病變（Diabeticglomerulopathy）

AmJKidneyDis2007:49:s1-s180DKD的篩查與診斷糖尿病人出現(xiàn)CKD并不一定是DKD

在未明確前要考慮非糖尿病的原因所致DiabeticKidneyDisease(DKD)的評價尿白蛋白肌苷比值（ACRmg/g）

GFR的評價糖尿病腎臟疾病的篩查病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者

每年測一次尿白蛋白/肌酐每年至少測一次血肌酐和GFR

微量白蛋白尿的篩查測定尿微量白蛋白尿微量白蛋白陽性是否存在影響因素是影響因素消除后，重復(fù)測試尿微量白蛋白陽性是否3-6個月內(nèi)重復(fù)兩次測定微量白蛋白尿3次中有兩次陽性？一年內(nèi)重新篩查是否否否微量白蛋白尿，開始治療ADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83糖尿病腎臟疾病的篩查如下情況，大部分糖尿病患者的慢性腎臟疾病是由糖尿病導(dǎo)致：有大量白蛋白尿；有微量白蛋白尿，且有糖尿病視網(wǎng)膜病變10年以上的1型糖尿病糖尿病腎臟疾病的篩查如有以下情況，糖尿病患者的慢性腎臟疾病很可能不是糖尿病導(dǎo)致：沒有視網(wǎng)膜病變低或快速下降的GFR快速增加的蛋白尿或腎損害癥狀難治性高血壓存在急性尿沉渣其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或ACEI或ARB治療后2-3個月內(nèi)GFR減少＞30%白蛋白尿的定義

尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐

mg/24hr

g/min

g/mg正常白蛋白尿<30<20<30微量白蛋白尿30

29920

19930

299大量白蛋白尿≥300≥200≥300正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2

g/minADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83糖尿病腎病的診斷微量白蛋白尿——目前優(yōu)選的臨床早期診斷指標(biāo)；腎臟穿刺活組織病理檢查；其他檢測：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測、細胞外基質(zhì)代謝異常檢測、細胞因子測定、腎小管蛋白尿檢測、糖尿病腎病易感性檢測等等。許曼音，糖尿病學(xué):425-427糖尿病腎病的診斷微量白蛋白測定：UAE20~200ug/分，早期糖尿病腎病常規(guī)尿蛋白測定：UAE>200ug/分,臨床糖尿病腎病24h尿蛋白定量：尿蛋白>0.5g/天，臨床糖尿病腎病尿素氮、肌酐、肌酐清除率測定：腎功能不全腎穿：特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥（腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生）特點：尿蛋白排出量不因腎功能（GFR）好壞而改變,

且應(yīng)除外泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭，腎小球腎炎等因素。糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高患者合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難DM合并慢性腎臟疾病的分期分期GFR、（ml/min/1.73m2）Stage1≥90Stage260-89Stage330-59Stage415-29Stage5＜15提綱糖尿病腎臟疾病概述糖尿病腎臟疾病的診斷與分期糖尿病腎臟疾病的降糖藥物治療糖尿病腎病的治療原則低鹽低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg）飲食。攝鹽過多會導(dǎo)致血壓增高，水腫，長期大量攝入蛋白質(zhì)會加重糖尿病患者腎臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格控制血糖，盡可能使血糖控制在正常水平。嚴(yán)格控制血壓，優(yōu)先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，最好使血壓控制到１３０/８0mmHg以下。戒煙、抗凝、適度調(diào)脂、改善微循環(huán)等早期和晚期糖尿病腎病的治療早期晚期血糖控制血壓控制蛋白限制使血糖正常的強化治療能保護腎功能維持正常血壓能保護腎功能，CEI為首選藥物能減輕高血糖引起的血液動力學(xué)異常，保護腎功能，蛋白攝入量限于0.8g/kg/天強化治療不能改變病變的進展有效治療使血壓維持正常可減慢病變的進展，CEI為首選藥物同左。蛋白限制應(yīng)更嚴(yán)格飲食治療飲食治療是糖尿病患者降糖治療中的重要環(huán)節(jié)；蛋白質(zhì)飲食可以增加腎小球濾過率，加重腎臟病變，因此蛋白質(zhì)限制的飲食可以減少腎小球的高濾過，降低白蛋白尿；因此，我們在限制患者總熱量的同時，還要限制患者的蛋白質(zhì)含量，并且以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。SuzukiH,KimmelPL(eds):NutritionandKidneyDisease:ANewEra.ContribNephrol.Basel,Karger,2007,vol155,pp50–58DKD患者血糖控制目標(biāo)HbA1c%FBG（mmol/L）2hPPG（mmol/L）糖尿病腎臟疾?。?.04.4-6.7＜7.8內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min＜7.55.6-6.7＜7.8-8.9血液透析＜7.5-8.05.6-7.8＜11.1腎移植＜6.54.4-6.7＜7.8降糖藥與腎臟功能在規(guī)定劑量范圍內(nèi)應(yīng)用降糖藥未見到腎臟損害的報道（無腎毒性）。腎臟排泄能力下降，影響經(jīng)腎排出的口服降糖藥的出路，可造成藥物超過最大治療劑量在體內(nèi)蓄積，引起相應(yīng)副反應(yīng)和/或低血糖；影響胰島素的分解和排出，增加低血糖的發(fā)生機會。與其它經(jīng)腎臟排出藥物合用時，可減少口服降糖藥的排出、胰島素的代謝。腎臟在調(diào)節(jié)血糖代謝過程中起著很重要的作用。盡管直到目前為止，針對此方面的干預(yù)調(diào)節(jié)還未廣泛受到關(guān)注及考慮?？诜堤撬幍拇x途徑肝臟代謝，腎臟排出肝臟代謝，膽道排出原形經(jīng)腎臟排出腸道水解后排出降糖藥的種類—口服降糖藥磺酰脲類：格列本脲，格列齊特，格列吡嗪，格列美脲格列奈類：那格列奈

磺酰脲類：格列喹酮格列奈類：瑞格列奈格列酮類：羅格列酮，吡格列酮雙胍類：二甲雙胍

糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，伏格列波糖A1B12130精氨酸甘氨酸glargin32天門冬氨酸降糖藥的種類—胰島素胰島素的種類動物來源：普通胰島素R（短效）魚精蛋白鋅胰島素PZI（長效）基因合成：普通胰島素R（短效）速效胰島素*門冬胰島素賴輔胰島素（速效）中效胰島素N（中效）長效胰島素*甘精胰島素地特胰島素（長效）預(yù)混胰島素25R30R50R（10-90R）代謝途徑胰島素主要在肝臟（60±%）、其次為腎臟（35±%）被分解，血漿中的半衰期僅有幾分鐘。*人胰島素類似物不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr正常；單純Ccr輕度降低（>60ml/min）以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕度降低；單純Ccr中度降低（30-60ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低；單純Ccr明顯降低（<30ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）①②③注意掌握劑量由小到大、循序漸進、聯(lián)合用藥的方法。腎臟病降糖藥治療的注意事項注意全面評估患者的病情和腎臟承受能力糖尿病損害程度和控制水平腎臟病變性質(zhì)及腎臟功能分級總體治療順應(yīng)性（智能水平，依從性，經(jīng)濟條件…）掌握適應(yīng)癥和禁忌證確立治療目標(biāo)，評估風(fēng)險（防嚴(yán)重低血糖發(fā)生）和獲益,兼顧其它臟器功能注意合并用藥的相互影響鼓勵自我監(jiān)測（血糖、血壓、脈率）、自我管理DKD的降糖治療口服降糖藥物治療胰島素治療不同的胰島素促泌劑的清除途徑諾和龍

基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會造成藥物在體內(nèi)的蓄積DKD口服降糖藥物的選擇降低HbA1cStage3，4，或腎移植透析患者格列苯脲1.5-2.0禁忌禁忌格列奇特1.5-2.0禁忌禁忌格列吡嗪1.5-2.0禁忌禁忌格列美脲1.5-2.0避免使用避免使用瑞格列奈1.5-2.0可用可用那格列奈0.5-1.0可用可用MichaelT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200各產(chǎn)品說明書降低HbA1c%Stage3，4，或腎移植透析患者阿卡波糖0.5-1.0Scr＞2ml/min不推薦避免使用吡格列酮1.0-1.5不推薦使用禁忌羅格列酮1.0-1.5禁忌禁忌瑞格列奈1.5-2.0可用可用那格列奈0.5-1.0可用可用二甲雙胍1.5-2.0Scr＞1.5ml/min（男）Scr＞1.4ml/min（女）禁忌避免使用DKD口服降糖藥物的選擇MichaelT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200各產(chǎn)品說明書70歲以上發(fā)生嚴(yán)重低血糖頻率增加結(jié)論：在不同程度腎功能損害的患者，使用諾和龍

不顯著增加低血糖發(fā)生率（其中正常、輕度、中度、重度損害的低血糖發(fā)生率統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著差異，在極重度損害的患者中因既往用藥后低血糖較多，而換用瑞格列奈后低血糖反而減少）諾和龍

具有卓越的腎安全性HasslacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-891DKD的降糖治療口服降糖藥物治療胰島素治療外源性胰島素主要通過腎臟代謝嚴(yán)重腎功能不全改變胰島素作用和代謝胰島素清除減少胰島素分泌異常繼發(fā)性甲狀旁腺素和維生素D缺乏減少胰島素分泌胰島素抵抗加重各種毒素加重胰島素抵抗炎癥因子加重胰島素抵抗繼發(fā)性甲狀旁腺素外周組織對胰島素利用減少影響血液透析患者血糖控制的因素尿毒癥引起的厭食癥食物攝取少而不規(guī)則代謝紊亂胃腸道葡萄糖吸收減少各種藥物（血液透析帶來的）經(jīng)驗GFR下降到10-15ml/min，胰島素劑量減少25%；GFR小于10ml/min，胰島素劑量減少50%；每日尿液小于500ml的患者胰島素需要量減少29%，尿液大于500ml的患者胰島素需要量沒有改變。一旦開始透析治療，胰島素劑量減少（胰島素抵抗改善）；腹膜透析時，腹腔內(nèi)注射胰島素，血糖控制效果更好。治療現(xiàn)狀目前無明確的指南推薦針對不同的GFR胰島素的劑量及劑型很多學(xué)者推薦，腎功能不全的患者避免使用中效和長效胰島素或胰島素類似物，盡量用短效或速效胰島素或胰島素類似物ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳?

的化學(xué)結(jié)構(gòu)諾和銳?可溶性人胰島素(0.2U/kg)血漿胰島素（mmol/l）葡萄糖輸注率(mg/kgxmin)時間(分)健康志愿者葡萄糖鉗夾實驗 諾和銳

Vs人胰島素6018030042054060180300420540HeinemannLetal.DiabetMed1996;13:683-4.時間(分)諾和銳