臨床急救傷口愈合階段、閉合類型、處理原則、處理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、常用溶液及處理錯誤方式

臨床急救傷口愈合階段、閉合類型、處理原則、處理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、常用溶液及處理錯誤方式傷口愈合階段止血。在這個階段，身體激活人體緊急修復(fù)系統(tǒng)、血液凝固系統(tǒng)，如同形成一個水壩阻止排水。在這個過程中，血小板與膠原蛋白接觸，導(dǎo)致激活和聚集，血小板凝塊有效阻止出血。

炎癥。炎癥是自我防御的階段，主要是中性粒白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞破壞細(xì)菌和清除碎屑，分泌生長因子和蛋白質(zhì)，將免疫系統(tǒng)細(xì)胞吸引到傷口促進(jìn)修復(fù)。這個階段約4-6天，常伴水腫、皮膚發(fā)紅，發(fā)熱和疼痛。

增殖。一旦傷口清除，進(jìn)入到階段3，增殖階段，分三步：填充傷口，體現(xiàn)在新的肉芽組織填充到傷口床，形成新血管-傷口邊緣不斷收縮促進(jìn)傷口閉合-上皮形成，覆蓋傷口。該階段約持續(xù)4-24天。

成熟。成熟階段，膠原纖維重新組織，新組織慢慢獲得力量和靈活性，組織重塑和成熟，拉伸強(qiáng)度總體增強(qiáng)。這個階段約21天-1年。

傷口分類按照時間長短分類：急性傷口和慢性傷口。對比急性傷口慢性傷口定義突然形成且愈合較快的傷口，其愈合過程以及時平穩(wěn)的方式進(jìn)行。傷口停滯在炎癥階段，無法通過正常有序而及時的修復(fù)到達(dá)解剖和功能上完整狀態(tài)的傷口。類型手術(shù)切口、II度燒傷燙傷、淺層皮外傷，皮膚急性放射損傷，II度壓瘡，咬傷等靜脈/動脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍，大面積燒燙傷等時間大部分傷口7-10天明顯愈合；部位不同愈合時間不一樣，頭面部血管較為豐富愈合快，四肢關(guān)節(jié)部位較慢，約半個月。超過一個月未能愈合或者無愈合傾向處理宜敞開，盡早清洗傷口，刺激性敷料脫去膿痂及壞死組織，盡量避免抗菌素，對于裂隙狀盡早縫合，潰瘍面積大的健康肉芽面盡早植皮。主要治療為病因治療。非手術(shù)治療的原則是控制感染、促進(jìn)愈合，主要為清潔創(chuàng)面、清除壞死組織，加強(qiáng)換藥。按照是否污染分類：清潔傷口、清潔污染傷口、污染傷口、感染傷口。

清潔傷口：無發(fā)炎現(xiàn)象；未進(jìn)入消化道、生殖道、泌尿道；完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者；非穿刺性的傷口。

清潔污染傷口：進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術(shù)傷口。無感染性的膽道、闌尾、口咽的手術(shù)傷口。手術(shù)過程中沒有明顯的污染。

污染傷口：開放性的、新的、意外性的傷口。腸胃道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過程有明顯的污染者。有急性發(fā)炎，但未化膿。

感染傷口：有壞死組織的外傷傷口。內(nèi)臟穿孔。已有感染的傷口。根據(jù)受傷的深度：分為淺表性或上皮性損傷傷口、穿透性傷口、復(fù)合傷傷口。淺表性或上皮性損傷傷口：這類傷口累及表皮層，因表皮具有再生能力，愈合后一般無瘢痕，如I。燒傷或燙傷傷口、中厚皮片供皮區(qū)均可視為淺皮性傷口。穿透性傷口：指皮膚創(chuàng)傷累及表層和真皮，有時甚至深達(dá)皮下組織，有時肌肉和內(nèi)部器官葉可受累，此類傷口也稱貫穿傷傷口，包括切割傷、刺傷、撕裂傷、爆炸傷、挫傷、火器傷等。復(fù)合傷傷口：此類傷口可由穿透傷的鈍力傷引起，也可由熱力傷或機(jī)械傷所致，如大面積軟組織損傷、開放性骨折伴脫套的嚴(yán)重擠壓傷、撕脫傷等。在復(fù)合傷情況下，還有一個重要問題即二次損傷，主要為局部缺血、再灌注現(xiàn)象或骨筋膜室間綜合癥引起的血管損傷所致。穿透傷與復(fù)合傷傷口常難以區(qū)分。按照顏色進(jìn)行分類：紅色傷口、黃色傷口、黑色傷口、混合傷口。

紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。黃色傷口：指傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞、深度壓瘡表面的壞死痂皮。混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑混合性傷口。

傷口閉合類型傷口的創(chuàng)傷愈合的基本過程：急性炎癥期→細(xì)胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它組織再生。Ⅰ期愈合是指傷口經(jīng)過縫合，或傷口裂隙很小，創(chuàng)面對合良好，邊緣上皮迅速再生聯(lián)結(jié)。一期愈合時間較短，局部瘢痕組織量少，功能良好。Ⅱ期愈合是指裂隙較大或有感染等不良因素的傷口自然愈合，又稱瘢痕性愈合。舊期愈合時間較長，局部功能受影響。Ⅲ期愈合是指延期縫合的傷口愈合，傷口先保持開放24~72h或更長，通常是為了引流污染傷口的分泌物，確認(rèn)無明顯感染后予以縫合。這種處理可達(dá)到近似Ⅰ期的愈合，雖瘢痕組織稍多，但比傷口感染后的瘢痕性愈合時間縮短，且功能較好。左側(cè)為一期愈合，右側(cè)為二期愈合

外科傷口處理原則外科傷口處理原則，是包扎、換藥、防止結(jié)痂，提倡濕性愈合。也就是說要給傷口的細(xì)胞，提供一個潮濕的生理環(huán)境，不讓它形成痂。通過換藥來止血、消炎，保護(hù)傷口，同時將傷口滲液引流，促進(jìn)傷口愈合。

清潔使用生理鹽水沖洗或擦拭，配合無菌棉簽。無菌棉簽用無菌生理鹽水沾濕，然后從傷口中心處開始，向外劃圓輕柔擦拭清潔，初次清洗要將傷口上沾染的臟物清理掉，比如泥土、砂石、碎屑等；如果傷口表面附著的污物較多，可以先用碘伏消毒，緊接著以生理鹽水沖洗掉碘伏。如果是每次換藥前的清潔，要注意清理掉上一次涂抹的藥膏、或是滲出的變干血塊及組織液；這一步的操作手法要慢且仔細(xì)。上藥外傷藥膏應(yīng)該遵醫(yī)囑使用，不要過于依賴使用抗生素藥膏，放置過久沒有使用的藥膏也最好不用。如果傷口清潔度高且沒有感染現(xiàn)象，可以用無菌生理鹽水沖洗后，就蓋上敷料，不必刻意涂抹碘伏等消毒藥劑，因?yàn)檫@樣容易造成皮膚色素沉積且可能影響新生皮膚的生長。如果需要涂抹外用藥膏，要用干凈的棉簽沾取藥膏，然后薄涂一層在傷口上即可，不需要厚敷。少數(shù)需要厚涂藥膏的傷口，醫(yī)師會叮囑藥膏須厚敷，或填滿傷口。

包扎這一步驟十分重要，不要讓傷口打開暴露在空氣之中，這樣容易造成感染。而傷口保持適當(dāng)濕潤（并非指故意要將輔料打濕）有助于愈合；因?yàn)閭跁凶匀粷B出的分泌物，其中含有豐富的修復(fù)成分和生長因子。人體細(xì)胞的修復(fù)需要在濕潤的傷口上進(jìn)行，所以千萬不要再傻傻地將輔料打開來風(fēng)干傷口了。

隨著傷口的愈合，它的滲出液自然就會減少，傷口也就會逐漸變得干爽；等到新生皮膚長出了，皮膚自然就真正的干爽了！

換藥、換輔料

傷口換藥要依照其嚴(yán)重程度及分泌物的多少，來決定換藥的次數(shù)。

不具有感染可能的表淺傷口，不需每天換藥或一天換多次藥，過度換藥可能增加傷口感染風(fēng)險。

一般的傷口，一天換兩次藥就很足夠了。滲出液較多的傷口，或是不小心弄濕了的傷口，只要覆蓋在外層的敷料濕了，就需要按步驟進(jìn)行換藥了。

外科傷口處理清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。2、血供豐富，感染機(jī)會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤一下，無菌輔料包扎即可。

3、對于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。

4、感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。

對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！

5、褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。

6、對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應(yīng)隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。

經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。

7、開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。

8、切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時廣泛的敞開切口（脂肪液化的區(qū)域全部打開），培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換好長時間，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。

9、久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處，對于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道），通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。

10、對污染性油性傷口，用松節(jié)油洗去油漬。

11、對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

12、對于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

13、再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了；手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

14、對于難愈性竇道如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。

15、對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

注意事項(xiàng)1、無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2、開放傷術(shù)后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥，特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時排除險情比較關(guān)鍵。

3、骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

4、再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

5、對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染。

6、對于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。

7、油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。

8、有感染的創(chuàng)面注意先做一個細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動。

傷口處理常用溶液鹽水。有增進(jìn)肉芽組織營養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%～10%鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。

3%雙氧水。與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。

0.02%高錳酸鉀溶液。分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進(jìn)行濕敷。

0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液。有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。

攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液。具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過多氯離子。

聚乙烯吡酮碘（PVP-I）。為新型殺菌劑，對細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無菌切口；1%～2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。

抗生素溶液。常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次。氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面，每1cm21粒，每日1次。

1%～2%苯氧乙醇溶液。對綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。0.01%～0.05%新潔爾滅和0.02%洗必太溶液。用于傷口清潔，后者灌洗切口優(yōu)于前者。

10%大蒜溶液。具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對金黃色葡萄球菌感染效果較好。

2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液。具有殺菌及收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進(jìn)結(jié)癡愈合。

純石炭酸溶液。具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭。

10%～20%硝酸銀溶液。用于燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。

肥皂液。在清除創(chuàng)口有機(jī)物類物質(zhì)方面，肥皂液是非常有效的，同時對組織細(xì)胞的破壞影響最小。滅菌橄欖皂洗滌液由于其表面活性，通過破壞疏水和靜電力的作用，能抑制細(xì)菌粘附于軟組織和骨組織，可有效減少附著在骨骼肌肉表面的細(xì)菌數(shù)量。

油劑紗布。具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、敷料不易干燥以及延長換藥時間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用有：①凡士林紗布；②魚肝油紗布：具有營養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長等作用，用于愈合緩慢的傷口。

粉劑、軟膏類。碘仿紗條：具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽生長的作用。用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口。碘仿有毒性，不宜長期使用；

10%～20%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，用于早期膿腫；

10%氧化鋅軟膏：涂于皮膚表面，有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；鏈霉素軟膏：涂于紗布上外敷，用于結(jié)核性傷口；2%聚乙烯吡酮碘軟膏：用于治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意；

百多幫軟膏：用于感染性創(chuàng)面。

藥類。如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏、紫花燒傷膏、濕潤燒傷膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排膿去腐等作用。

碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不適合用在皮脂豐富的地方。葡萄糖加胰島素是為創(chuàng)面肉芽提供營養(yǎng)，高滲鹽水則有使水腫肉芽脫水的作用，生理鹽水只是起到濕敷的作用，肉芽生長過旺高出皮面則要用硝酸銀之類的腐蝕。

傷口處理錯誤方式錯誤1：傷口處直接自來水沖洗很多人受傷的第一瞬間清理傷口直接用自來水清洗，傷口愈合的外部因素中一個無菌的環(huán)境很重要，自來水有細(xì)菌，為了保證傷口不直接接觸細(xì)菌，建議大家在沖洗傷口的時候盡可能的選擇生理鹽水。

錯誤2：傷口不進(jìn)行包扎

傷口干燥，易附著硬痂，新生表皮細(xì)胞難以移動，傷口愈合時間延長。

錯誤3：傷口包扎過緊

包扎過緊可致局部血液循環(huán)變差，同時傷口接觸氧氣機(jī)會減少，傷口愈合時間延長。