慢性心衰的康復治療

慢性心衰的康復治療高煒北京大學第三醫(yī)院心內(nèi)科心力衰竭是重大的公共衛(wèi)生問題心力衰竭是各種心臟病的最后階段隨著心血管疾病治療水平的提高和人口的老齡化，心力衰竭患者群將明顯加大心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病死亡的主要原因心力衰竭的藥物治療趨于合理和標準器械治療迅速開展生活質(zhì)量和運動耐力下降康復是臨床心臟病學重要的組成局部康復治療預防心臟病心臟康復國際研究現(xiàn)狀我國心臟康復的現(xiàn)況和問題心臟病康復治療的情況并不樂觀醫(yī)務人員缺乏心臟康復理念,重視程度尚待提高大局部醫(yī)院的心內(nèi)科尚未開設心臟康復門診在大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院都缺乏康復治療專業(yè)人員公眾對心臟康復認知存有誤區(qū)帶來的問題心臟病人普遍存在勞動力下降甚至喪失生活質(zhì)量較發(fā)病前明顯下降因嚴重心血管事件〔再次心肌梗死、心力衰竭等〕而再次住院甚至死亡者相對較多醫(yī)療費用支出巨大，衛(wèi)生負擔沉重心血管疾病的康復治療什么是心臟康復？在標準的專業(yè)治療根底上，通過運動、飲食等綜合指導，使病人獲得最正確的體力、精神及社會狀況，促使病人回歸社會，并能自主愉快的生活心臟康復的重點是運動康復心臟康復運動的益處增強心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力提高機體的最大攝氧量和運動耐力提高骨骼肌對氧的攝取能力，改善骨骼肌氧利用能力減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能心臟康復運動的益處調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性通過規(guī)律運動減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能可消除情緒緊張，有助于改善睡眠增加患者的生活信心，改善生活質(zhì)量和社會適應能力HF-ACTIONTrial

(HeartFailure:AControlledTrialInvestigatingOutcomesofExerciseTraining)2331outpatientswithmedicallystableChronicheartfailuretoexercisetrainingorusualcare.EfficacyandSafetyofExerciseTrainingThemedianagewas59years,28%werewomen,37%hadNYHAclassIIIorIVHeartfailureetiologywasischemicin51%medianLVEF25%.JAMA.2009;301(14):1439-1450全因死亡和全因再住院亞組分析年齡性別病因NYHALVEF心梗史用藥6分鐘步行試驗和心肺運動試驗結果JAMA.2009;301(14):1439-1450HF-ACTIONTrial調(diào)整基線特點后運動組全因死亡率或再住院率，心血管死亡率或心衰再住院率低于對照組JAMA.2009;301(14):1439-1450北京大學第三醫(yī)院

是我國較早開展心臟病康復治療的基地之一建立綜合心臟康復體系左室舒張末內(nèi)徑

心臟收縮功能和左室重構改善左室射血分數(shù)

心臟康復可降低主要心臟事件發(fā)生率心臟性死亡4.9%vs.7.8%，P<0.001靶血管再次血運重建3.6%vs.8.8%,p=0.004再住院率8.3%vs.14.7%,p=0.011運動康復的根底研究訓練計劃:5-150min/dayfortwoweeks,150min/day,5d/wk,8weeks.游泳康復訓練運動訓練明顯減輕病理性刺激導致的心肌組織纖維化Physiologicalstimulus/IGF-IAKTPI3K14-3-3NEα1-ARIGF-IRActiveGSK3?InactiveGSK3?PNFAT-pTranscriptionNFATFibroblastsproliferationCalcineurinSerumRTK運動訓練介導14-3-3蛋白的上調(diào)顯著抑制心臟的纖維化14-3-3εeIF5SedentarySwimming14-3-3εeIF5CONCHT14-3-3εeIF5CONDHTKDa343434555555SalineISOsedentaryswimming心力衰竭康復的主要適應證慢性穩(wěn)定性心力衰竭NYHA心功能分級II或IIILVEF無明確的要求，但LVEF<40%的患者獲益少心衰穩(wěn)定時間4周無禁忌證患者能進展體力活動簽署知情同意書康復訓練知情同意書康復意義入選標準對參加者的益處平安性：猝死危險:～1:100,000訓練小時對參加者的要求不良事件的監(jiān)控心力衰竭的運動康復程序運動前的心臟評價鑒別高危人群幫助指導和制定運動處方心肺運動試驗制定運動處方運動方式運動程度持續(xù)時間頻率運動康復前患者評價病史和體檢:病癥，NYHA心功能分級,心衰體征運動導致的心絞痛或心律失常治療的順應性伴隨疾病，尤其是可能增加運動風險的疾病心血管危險因素治療效果評價：應在較為理想的藥物治療后進展運動康復運動康復前患者評價靜息ECG:心律，心率實驗室檢查:BUN,Cr,電解質(zhì),Hb,生物標志物Echo:收縮功能減退程度、腔室大小，LVFP,PAP,心臟瓣膜情況等其他:體重,身高，BMI等心肺運動試驗〔Cardiopulmonaryexercisetesting〕運動心肺功能測定是有效而科學的方法

CPET,isconsideredthegoldstandardtopredictoutcomeandtodirectadvancedtreatmentoptionsinCHF.評價運動的安全性和有效性危險分級以確定監(jiān)護和運動強度評價藥物或/和介入治療的臨床效果指導日常生活中的活動評價心血管系統(tǒng)及肺臟對運動的耐受性，制定精確的運動處方FromExercisetraininginheartfailure:practicalguidance，2010運動心肺功能測定的過程測定跑臺上〔或功率自行車〕以緩慢而漸進的速度運動整個過程有心電圖、血壓及肺功能監(jiān)測心內(nèi)科醫(yī)師和護士在場監(jiān)護及指導根據(jù)自覺病癥及監(jiān)測指標停頓運動制定運動處方運動強度：中低強度有氧運動 無氧閾或60～80%VO2max/kg〔METs〕 以最大心率的60%－85%為指標 RPEBorg分級約13-15級運動方式：步行，自行車運動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓練散步騎單車跳舞量力而行、循序漸進、持之以恒循序漸進運動康復禁忌證心臟相關充血性心力衰竭的病癥和體征,不穩(wěn)定或NYHA心功能分級IV級運動導致的:心肌缺血低血壓非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速心房纖顫(untilresolved)需要外科治療的瓣膜功能異常急性心肌炎運動康復禁忌證心外原因活動性感染性疾病，發(fā)熱影響運動試驗或訓練的腦血管病或肌肉病嚴重的阻塞性肺疾病未控制的糖尿病高鉀或低鉀血癥低血容量運動強度過大的標志運動中因呼吸急促而不能自由交談大汗、面色蒼白、心悸不能堅持運動運動后次日早晨感覺疲勞心率明顯加快或者減慢血壓異常運動能力下降

停頓康復運動的指征病癥：疲勞無力、呼吸困難、頭痛頭暈、運動失調(diào)、紫紺、惡心等運動中出現(xiàn)心律失常室上性心動過速、室性心動過速、嚴重室性早搏左或右束支傳導阻滯、二度或三度A-VB心肌缺血〔心絞痛，ST段偏移>0.2mV〕血壓過高〔SBP200mmHg,DBP100mmHg〕或血壓降低〔運動加量時血壓下降>10mmHg〕出現(xiàn)奔馬律或肺內(nèi)啰音增多小結循證醫(yī)學證實，運動康復訓練應作為心力衰竭患者的聯(lián)合治療手段之一，可明顯改善患者的運動耐量和生活質(zhì)量心衰的運動康復訓練應因人而異在運動康復訓練前需要對患者進展全面的評價采用心肺運動試驗評價患者運動能力和指導制定運動處方運動康復訓練的獲益是多方面的，并可帶來抑制重構，降低發(fā)病率和死亡率的臨床效益運動康復在心血管患者，尤其是心力衰竭治療中的作用值得更多關注小結在院內(nèi)早期進展康復宣教從簡單平安的運動開場從醫(yī)院內(nèi)康復訓練過度到居家訓練遠程監(jiān)測和指導低強度開場，逐漸增加運動強度：可從40–50%ofVO2peak開場時間：10–15

min，分次進展前12-16周，每周3-5次康復鍛煉與藥物治療康復訓練和臨床藥物治療是心力衰竭治療中相輔相成的兩個方面適當?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬υ鰪娀颊叩倪\動能力，提高訓練水平和效果運動訓練有助于逐步減少用藥量，在制定運動處方時必須考慮藥物影響

尚未回答的問題

運動強度 - VO2max的40-80%? - 乳酸水平?

運動方式 - 連續(xù)vs.間歇鍛煉 - 全身vs.局部鍛煉

監(jiān)督 - 監(jiān)護vs.不監(jiān)護基于家庭的鍛煉康復宣教和指導心臟康復的最佳模式

——心臟中心與社區(qū)醫(yī)院的有機結合心肺運動試驗——常用參數(shù)耗氧量/二氧化碳排出量代謝當量(MET)-以安靜、坐位時的能量消耗為根底，表達各種活動時相對能量代謝水平或活動強度的常用指標,1MET=VO23.5ml/kg.min無氧閾〔AT〕Borg自覺勞累計分最大心率：年齡最大心率=220－年齡運動時的靶心率= (峰值心率－靜息心率)×運動強度＋靜息心率Borg自覺勞累計分RatingofPerceivedExertion(RPE)791113151719輕微用力稍用力輕度用力中度用力明顯用力非常用力極度用力心率:110-130次/分日