橈骨遠端骨折的治療

Treatmentofdistalradiusfracture橈骨遠端骨折的治療概述Summary橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折,是常見的骨折發(fā)病率約占前臂骨折的75%、急診骨折病人的17%,其中關節(jié)內骨折占橈骨遠端骨折的25%發(fā)病年齡Ageofonset雙峰分布年輕者(<30歲)

高能量50歲以上

低能量解剖概要Anatomicsummary四個面，掌、背、橈、尺掌側光滑凹陷背側稍突起,有4個骨性纖維管道,有伸肌腱通過被側面掌側面解剖概要Anatomicsummary解剖標志橈骨莖突、Lister結節(jié)、尺骨遠端橈骨莖突比尺骨莖突長1～1.5cm

關節(jié)面被分成3部分:舟骨凹、月骨凹、乙狀切跡解剖概要Anatomicsummary舟骨舟骨凹Lister結節(jié)月骨月骨凹尺骨遠端乙狀切跡解剖概要Anatomicsummary固定下尺橈關節(jié)的主要是三角纖維軟骨盤,該韌帶對于維持下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定及旋轉功能具有重要的作用成兩個傾斜角:尺偏角,正常20°～25°;掌傾角,正常10°～15°三柱理論Threecolumntheory

橈骨遠端和尺骨遠端形成了一個三柱的生物機械學構造復位后的穩(wěn)定需要同時擁有中間柱和橈側柱的支撐三柱理論：尺側柱--遠端尺骨、三角纖維軟骨和遠端尺橈關節(jié)中間柱--遠端橈骨的尺側部分，包括月骨窩和乙狀切橈側柱--舟狀骨窩和橈骨莖突橈側柱尺側柱中間柱尺側柱

尺骨遠端三角纖維軟骨復合體中間柱月骨關節(jié)面乙狀切跡橈側柱

橈骨莖突舟狀骨關節(jié)面三柱理論Threecolumntheory橈骨遠端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesColles’骨折：1814年Colles’首先描述，是指發(fā)生于橈骨下端1.5英寸即3厘米以內的向背側移位的骨折目前Colles’骨折含義有所擴大，包括了橈骨遠端骨折塊向背橈側移位并旋后、掌側成角、背側皮質嵌插或粉碎的所有關節(jié)外骨折Colles骨折Frykman分型FrykmanclassificationofCollesfractureⅠ型：關節(jié)外骨折，無尺骨遠端骨折。Ⅱ型：關節(jié)外骨折，合并尺骨遠端骨折。Ⅲ型：橈腕關節(jié)內骨折，無尺骨遠端骨折。Ⅳ型：橈腕關節(jié)內骨折，合并尺骨遠端骨折。Ⅴ型：下尺橈關節(jié)內骨折，無尺骨遠端骨折。Ⅵ型：下尺橈關節(jié)內骨折，合并尺骨遠端骨折。Ⅶ型：關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)，無尺骨遠端骨折。Ⅷ型：關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)，合并尺骨遠端骨折。橈骨遠端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesSmith骨折：1847年由Smith首先描述，又稱反Colles’骨折，分為3型

?型：骨折線橫形，由背側通向掌側，未波及關節(jié)面，遠端連同腕骨向掌側移位П型：骨折線斜形，自背側遠端至掌側近端，遠折端連同腕骨向掌側移位Ⅲ型：掌側Barton骨折Smith骨折Thomas分型橈骨遠端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesBarton骨折：1938年由Barton首先描述，主要是指橈骨遠端累及關節(jié)面的骨折伴腕關節(jié)半脫位，一般分為2型Ⅰ型：背側Barton骨折Ⅱ型：掌側Barton骨折橈骨遠端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesChauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指橈骨莖突的撕脫骨折伴腕關節(jié)尺側移位，該骨折常伴有腕骨間韌帶斷裂和腕骨分離橈骨遠端骨折的分類

AOclassificationofdistalradiusfractureRutherford骨折或Cotton骨折：1981年Rutherford和1990年Cotton分別對此進行了描述，指橈骨遠端中央關節(jié)面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背側部分，因缺乏軟組織附著，牽引復位比較困難Rutherford骨折橈骨遠端骨折AO分型

AOclassificationofdistalradiusfractureA類：關節(jié)外骨折A1型：孤立的尺骨遠端骨折A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插橈骨遠端骨折AO分型

AOclassificationofdistalradiusfractureB類：簡單關節(jié)內骨折B1型：橈骨遠端矢狀面骨折B2型：橈骨遠端背側緣骨折B3型：橈骨遠端掌側緣骨折C類：復雜關節(jié)內骨折C1型：關節(jié)內簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎C2型：關節(jié)內簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎C3型：粉碎的關節(jié)內骨折橈骨遠端骨折AO分型AOclassificationofdistalradiusfracture治療存在的問題

Problemsintreatment骨關節(jié)炎的發(fā)生和功能受損關節(jié)外需要避免成角和短縮的畸形愈合對線不良腕骨間的不穩(wěn)定橈腕關節(jié)面移位超過2mm的關節(jié)內骨折治療不當目前對橈骨遠端骨折治療存在的問題

Currentproblemsinthetreatmentofdistalradiusfractures

認識不夠（初診醫(yī)師年資較低、對橈骨遠端骨折缺乏足夠的認識，可能影響患者的治療和預后）評定的標準不統(tǒng)一年輕人和老年人處理不同應加強對低年資醫(yī)師、急診醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的相關理論教育治療目標

Targetoftreatment腕部無痛功能完全恢復橈骨遠端骨折穩(wěn)定性的判斷

Judgementofstabilityofdistalradiusfracture

顯著的粉碎性骨折骨質疏松者背側粉碎達50%或超過干骺端直徑關節(jié)內粉碎性骨折有移位關節(jié)面移位臺階＞2mm主要骨折塊成角＞20°短縮＞1cm年齡＞60歲

以上因素通常被認為是不穩(wěn)定因素橈骨遠端骨折保守治療的適應癥

Indicationsforconservativetreatmentofdistalradiusfractures穩(wěn)定骨折無移位骨折背側成角＜10°側方移位＜1mm關節(jié)內骨折移位臺階＜1mm無橈骨短縮橈骨遠端骨折閉合復位的標準

Thestandardofclosedreductionfordistalradiusfracture正位片尺偏角≥15°正位片橈骨莖突長度比尺骨莖突長度≥7mm側位片掌側成角＜20°，背側成角＜15°關節(jié)面骨折移位臺階＜2mm如閉合復位不能達到此標準則行切開復位內固定治療石膏避免過度掌屈尺偏位固定

Gypsumtoavoidexcessivefixationofflexionandflexion易導致反射性交感神經(jīng)性骨萎縮正中神經(jīng)卡壓骨折類型不同復位后固定體位不同

DifferenttypeoffixationafterreductionoffracturetypeColles'骨折Colles'fracture固定于掌屈5°~15°最大限度尺偏位夾板固定

SplintfixationSmith骨折Smithfracture固定于前臂旋后腕關節(jié)背伸位石膏過肘,遠端達到掌橫紋Barton骨折Bartonfracture復位比較困難，外固定不容易穩(wěn)定，消腫后容易再移位不能采用內固定的情況下背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位

固定3周后改成腕關節(jié)中立位固定至6周橈骨遠端骨折手術適應癥

Surgicalindicationsofdistalradiusfracture存在不穩(wěn)定因素的骨折不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折無法復位的關節(jié)面骨折橈腕關節(jié)骨折脫位骨折復位后過早丟失合并腕管損傷或軟組織缺損合并同側的前臂或肘關節(jié)骨折成舊性骨折畸形愈合Colles骨折復位前Colles骨折手法復位后Smith骨折手法復位后再移位Smith骨折手法復位后再移位改手術治療橈骨遠端骨折經(jīng)皮穿針的手術適應癥Percutaneousfixationofthesurgicalindicationsofdistalradiusfractures關節(jié)外骨折（TypeA2、A3型）部分關節(jié)內骨折（TypeB1、B2型）關節(jié)內骨折粉碎不嚴重橈骨遠端骨折經(jīng)皮螺釘內固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture南醫(yī)三院南醫(yī)三院橈骨遠端骨折經(jīng)皮螺釘內固定橈骨遠端骨折經(jīng)皮克氏針內固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture橈骨遠端骨折經(jīng)皮克氏針內固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture南醫(yī)三院橈骨遠端骨折鋼板內固定的手術適應癥Surgicalindicationsofinternalfixationwithsteelplatefordistalradiusfracture閉合復位失敗掌側移位的骨折如Smith’s骨折或Barton’s骨折（B3型）需要的開放性骨折伴有腕管綜合癥者陳舊性骨折或畸形愈合者橈骨遠端骨折應用掌側還是背側鋼板內固定Fixationofdistalradiusfractureswithpalmarordorsalplateinternalfixation骨折損傷機制即移位方向如果掌側移位則用掌側鋼板如果背側移位則用背側鋼板，也可用掌側入路掌側鋼板（最好是鎖定鋼板）背側入路的適應癥

Indicationsofthedorsalapproach背側移位骨折關節(jié)外骨折伴隨干骺端的缺損（AO分型23－A3）開放性關節(jié)重建（AO分型23－C1，C2，C3）橈骨遠端骨折伴隨腕骨和掌骨骨折截骨矯形術背側鎖定接骨板Dorsallockingplate

LCPDRP2.4mm-背側鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-Dorsallockingplate橈側柱接骨板馬蹄形的尖端允許在橈側莖突部位使用克氏針進行臨時固定，更容易獲得良好的位置固定光滑的表面和圓鈍的邊緣使肌腱的損傷減少到最小解剖型設計LCPDRP2.4mm-背側鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-backsidelockingplate中間柱接骨板－中間柱接骨板可以用在左手或右手70-90°背側接骨板的放置Theplacementofthedorsalplate接骨板位置的調整對于橈骨莖突部位的足夠支撐十分重要在術中使用透視，背尺側接骨板應該進行前后為投照，背橈側接骨板位于側方，需要進行側方的投照如果相似兩塊接骨板是相互平行的，著可能提示背橈側接骨板的位置太靠近尺側了橈骨遠端骨折背側鋼板內固定Internalfixationwithdorsalplateofdistalradiusfracture橈骨遠端骨折背側入路Dorsalapproachofdistalradiusfracture南醫(yī)三院橈骨遠端骨折背側入路Dorsalapproachofdistalradiusfracture南醫(yī)三院橈骨遠端骨折背側鋼板內固定Internalfixationwithdorsalplateofdistalradiusfracture南醫(yī)三院掌側入路的優(yōu)點

Advantagesofthepalmarapproach鋼板有旋前方肌覆蓋保護，不需取出鋼板不會磨損肌腱背側關節(jié)囊粘連機會少，有利于腕關節(jié)的屈曲橈骨遠端骨折掌側入路Palmarapproachofdistalradiusfracture橈骨遠端骨折掌側入路橈骨遠端骨折掌側入路Palmarapproachofdistalradiusfracture正中神經(jīng)需要拉向橈側，可以保護返支免受拉傷。南醫(yī)三院南醫(yī)三院橈骨遠端骨折掌側入路Palmarapproachofdistalradiusfracture掌側入路的微創(chuàng)技術

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側入路的微創(chuàng)技術

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側入路的微創(chuàng)技術

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側入路的微創(chuàng)技術

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側入路的適應癥

Acclimateofthepalmarapproach反Barton骨折關節(jié)外骨折伴有掌側移位（Goyrand－Smith）關節(jié)外骨折伴有背側移位（Colles）關節(jié)外骨折伴隨延伸到骨干骨折（此時選用LCPDRP橈骨遠端超長鎖定接骨板）掌側鎖定接骨板Palmarlockingplate

LCPDRP2.4mm-掌側關節(jié)內鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateinthepalmarjoint

解剖型設計兩維塑形接骨板頭部腹面有切割槽，便于預彎厚度：1.6mm分左右LCPDRP2.4mm-掌側關節(jié)內鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateinthepalmarjoint5°成角確保螺釘不會被植入到關節(jié)內

關節(jié)外放置支撐橈骨莖突和背側移位骨折塊低切跡設計骨板頭部有4孔和5孔兩中寬度桿部3孔和5孔，厚度：2mm共享LCP2.4mm工具系列LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側關節(jié)外鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-externallockingplateofthedistalradiusofthepalmarjoint橈骨遠端掌側關節(jié)外骨折接骨板內固定Internalfixationofexternalfractureofthedistalradiusofthedistalpartofthejoint先用普通螺釘固定鋼板，但不要鎖緊，確保透視后鋼板還可以小范圍移動。適應癥適用于橈骨遠端關節(jié)內和關節(jié)外骨折和橈骨遠端粉碎型骨折LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn南醫(yī)三院多排的螺釘孔和成角設計，對整個關節(jié)面提供完美支撐,更好的抓持骨折塊LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn3柱理論的運用3枚螺釘－用于橈側柱，穩(wěn)定橈骨莖突2－3枚螺釘－用于中間部分3枚螺釘－用于中間柱，抓持橈尺側骨折塊LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn解剖型設計，減少對軟組織刺激左側和右側鎖定接骨板的區(qū)分：接骨板頭部圓鈍型邊緣位于橈骨莖突側（如圖所示）左側右側LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn為什么需要NOTCH？有助于查看骨折線以及確保接骨板放在橈骨中線LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn螺釘軌跡示意圖Screwtrajectoryschematicdiagram中間部分柱螺釘中間柱螺釘橈側柱螺釘頭部9孔,右側頭部8孔,右側LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板分左右體部：3，4，5孔頭部：8孔和9孔26mm23mm67mm58mm49mm67mm58mm49mm掌側放置位置和螺釘軌跡比較三種掌側鎖定接骨板的比較Comparisonofthreekindsofpalmarlockingplates橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板橈骨遠端掌側關節(jié)外鎖定接骨板橈骨遠端掌側鎖定接骨板螺釘植入順序建議：1.先在接骨板體部植入皮質螺釘；2.然后在接骨板頭部的尺側端植入螺釘接骨板尺側端螺釘位置確認并植入后，剩余的螺釘就不會被植入到關節(jié)內LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn12342341Melone1984橈尺側關節(jié)內骨折－4部分骨折可以運用橈尺側固定LCPDRP2.4mm-橈骨遠端掌側柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateoft