臨床空泡蝶鞍綜合癥病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、影像表現(xiàn)、并發(fā)病治療及預(yù)后

臨床空泡蝶鞍綜合癥病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、影像表現(xiàn)、并發(fā)病治療及預(yù)后蝶骨在顱中窩中間部分高起，形如馬鞍的骨結(jié)構(gòu)。蝶鞍中央凹陷叫垂體窩，容納腦垂體。正常情況下，蝶鞍與腦垂體之間緊密相貼，幾乎沒有空隙。當各種病理因素導(dǎo)致蝶鞍變形（鞍隔缺損），擴大或腦垂體萎縮變小，使蝶鞍中央凹陷與腦垂體之間的間隙擴大，形成“空泡”樣改變，在顱骨X片，腦室造影，CT或腦部核磁共振檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的密度降低形如“空泡”的影像，稱為“蝶鞍空泡”。定義：造成蝶鞍空泡的疾病有很多，主要是一些顱腦疾?。ㄏ虑鹉X，垂體疾?。?，中樞神經(jīng)占位性疾病和內(nèi)分泌紊亂性疾病，臨床和文獻報道最多的是“空泡蝶鞍綜合癥”。診斷蝶鞍空泡的病因，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌改變情況，顱腦受壓所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及各種影像學(xué)檢查綜合判斷。發(fā)病原因1、原發(fā)性空鞍指非鞍內(nèi)手術(shù)、放射治療或垂體梗死引起者，而是由于鞍膈孔(即漏斗孔)變大，不能被垂體柄充填，致使鞍上蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)此孔隙疝入鞍窩。原發(fā)性空鞍的發(fā)生率為5.5%～23.5%。本病的發(fā)生原因尚未充分明確，可能與以下因素有關(guān)：(1)先天性鞍膈發(fā)育缺陷：在鞍膈發(fā)育缺陷的基礎(chǔ)上，腦脊液向鞍內(nèi)的搏動性壓力增加，在此種壓力的持續(xù)作用下，使蛛網(wǎng)膜擠入鞍窩。然據(jù)許多資料證實，正常人有鞍膈缺如或發(fā)育不全者高達20%以上，然未必均發(fā)生空鞍綜合征，所以鞍膈發(fā)育缺陷并非造成空泡蝶鞍的惟一因素。(2)腫大的垂體縮小后發(fā)生空鞍：例如，婦女妊娠期垂體常增大2～3倍，可能使鞍膈孔及垂體窩撐大，分娩后(尤其是多次妊娠者)垂體復(fù)原而縮小，遂可造成空鞍。原發(fā)性甲狀腺機能減退癥因負反饋抑制解除，可使垂體增大，經(jīng)甲狀腺激素替代治療后，因負反饋抑制使垂體縮小，也可能引起空鞍。催乳素瘤是1個較常見的腫瘤，于應(yīng)用多巴胺促效劑后，偶爾因腺瘤(一般為大腺瘤)縮小而導(dǎo)致空鞍甚至垂體卒中。催乳素巨腺瘤自發(fā)變性，可使第三腦室疝入擴大的鞍窩，導(dǎo)致空鞍，突發(fā)顱內(nèi)高壓癥狀，腦脊液檢查示無菌性腦膜炎樣異常，值得加以警惕。(3)顱內(nèi)壓增高：肥胖綜合征、慢性充血性心力衰竭、良性顱內(nèi)高壓癥(又稱假性腦瘤)、高血壓、腦積水以及其他顱內(nèi)疾病，可引起腦脊液壓力增高，并可使第三腦室擴大，壓迫蛛網(wǎng)膜下腔，尤其在鞍膈缺損及鞍孔擴大的基礎(chǔ)上，更易促使蛛網(wǎng)膜下腔擠入鞍窩。(4)鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連及鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫：此類蛛網(wǎng)膜病變可使腦脊液局部引流不暢，即使正常的腦脊液壓力也可因持續(xù)沖擊鞍膈使之下陷變薄，進而缺損開放，迨至一定程度后，蛛網(wǎng)膜下腔及第三腦室的前下部即可疝入鞍窩。(5)下丘腦-垂體疾?。阂酝J為，少見有垂體供血不足及自身免疫性垂體機能不全等引起垂體萎縮的病變可發(fā)生空鞍綜合征。但近年來注意到在青少年中因下丘腦-垂體疾病而發(fā)生空鞍者卻并不少見。有精神障礙，如伴有行為障礙的焦慮或抑郁癥，有數(shù)例下丘腦疾病的患者，突出表現(xiàn)為精神障礙和肥胖。(6)其他：文獻中尚報道有黏多糖貯積病、女子男性化、性腺發(fā)育不全、腎小管性酸中毒、某些染色體異常癥、尖頭-多指(趾)畸形(Carpenter綜合征)等偶爾可與空鞍并存，但其因果關(guān)系尚不清楚。卡爾曼綜合征(Kallmann綜合征)偶可并發(fā)空鞍綜合征，可能由于本病常有顱腦中線融合缺陷，鞍膈發(fā)育不良可能是發(fā)生空鞍的病理基礎(chǔ)。2、繼發(fā)性空鞍一般指鞍內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)或放射治療后引起者，尤其是伴有顱內(nèi)壓增高時，不論是否伴有腦積水，都可引起繼發(fā)性空鞍綜合征。此外，鞍內(nèi)腫瘤，尤其是垂體巨腺瘤變性壞死。使鞍內(nèi)形成空隙，并因該區(qū)炎癥引起鞍旁局部粘連而牽引蛛網(wǎng)膜下腔。鞍內(nèi)腫瘤囊性變或鞍內(nèi)囊腫向上擴展，破壞鞍膈，與蛛網(wǎng)膜下腔相通，也可引起空鞍。繼發(fā)性空鞍較易并發(fā)垂體機能不全，并易于手術(shù)后視神經(jīng)因瘢痕收縮牽拉至垂體窩內(nèi)而引起視野缺損或視覺障礙，慎勿誤認為腫瘤復(fù)發(fā)而錯誤地施行放射治療，應(yīng)作影像學(xué)檢查，若證實為空鞍綜合征可避免不適當?shù)闹委?。發(fā)病機制正常鞍膈孔(漏斗孔)僅容納垂體柄通過。如鞍膈孔較大，垂體柄周圍留有空隙，由于垂體包膜與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜具有一定的連續(xù)性，在腦脊液的搏動壓力下，腦脊液可循此蛛網(wǎng)膜通道進入鞍內(nèi)，使鞍內(nèi)充滿腦脊液，形成所謂蛛網(wǎng)膜囊腫。蛛網(wǎng)膜囊腫大多位于垂體的前方，將垂體壓向后方而被壓扁，最后緊貼于鞍背，使蝶鞍在解剖上成為空腔，并促使蝶鞍擴大。在顱內(nèi)壓增高情況下，如腦積水、腦瘤、良性顱高壓、高血壓病、肥胖、慢性心力衰竭時，則更有利于腦脊液擠入鞍內(nèi)。鞍內(nèi)空腔的作用：垂體體積縮小時易促使空蝶鞍的形成，諸如：①經(jīng)產(chǎn)婦多次垂體體積伸縮后；②垂體腺瘤自發(fā)性壞死變性后；③Sheehan綜合征引起血管源性垂體萎縮；④垂體原發(fā)性萎縮如兒童垂體功能不足時；⑤甲狀腺功能減退導(dǎo)致垂體增生經(jīng)甲狀腺素治療后垂體縮小等?？瞻熬C合征表現(xiàn)及診斷女性病人多見，占80%～90%。經(jīng)產(chǎn)婦常見，平均有4個子女。肥胖者居多。發(fā)病年齡平均為40歲左右，從20多歲至70歲都可發(fā)病，兒童罕見，在有內(nèi)分泌癥狀者中，經(jīng)產(chǎn)婦占43%。1、頭痛最常見，于50%病人。1/3病人因頭痛前來求治，故其發(fā)生率高于垂體腺瘤病人。頭痛大多位于額眶部，無定時，往往單獨出現(xiàn)，可能是由于硬腦膜被牽扯所致。不伴有惡心嘔吐。2、肥胖常見，尤其是女性，占40%～78%，于男性，僅見于10%病人。通常伴糖耐量下降。肥胖可能與經(jīng)產(chǎn)、飲食因素以及更年期有關(guān)。3、視力障礙見于38%病人，其中有視力減退者占30%。視野缺損12%、視盤水腫10%、視神經(jīng)萎縮10%。視野缺損的原因有別于垂體腺瘤鞍上擴展壓迫視交叉所致而是由于視交叉被壓迫向下而推入鞍內(nèi)，有時第三腦室前部疝入鞍內(nèi)，以致引起視神經(jīng)扭曲、視交叉嵌塞在鞍背嵴上導(dǎo)致不規(guī)則視野缺損。主要累及鼻側(cè)或雙鼻側(cè)，或單鼻側(cè)缺角等。亦可出現(xiàn)雙額側(cè)偏盲?？傊?，不對稱且多變。4、其他癥狀發(fā)生率為高血壓15%～30%、腦脊液鼻漏10%、良性顱高壓11%。其他少見癥狀有癲癇、意識障礙等。5、內(nèi)分泌功能垂體被蛛網(wǎng)膜囊腫擠向后緊貼在鞍背壁上，但臨床上大多數(shù)病人無垂體功能障礙的表現(xiàn)，僅少數(shù)病人有垂體功能亢進如閉經(jīng)-泌乳、高催乳素血癥、肢端肥大癥或腺垂體功能減退的癥狀。繼發(fā)性空蝶鞍綜合征：垂體腺瘤經(jīng)放射治療(外照射或放射性核素金-198或釔-90鞍內(nèi)植入法內(nèi)照射)或垂體手術(shù)后，可發(fā)生繼發(fā)性空鞍征。病人出現(xiàn)蝶鞍擴大，視力減退、視野缺損等表現(xiàn)，易被誤認為垂體腫瘤復(fù)發(fā)。氣腦造影或CT可證實空鞍征而避免不必要的手術(shù)。根據(jù)病史及有限臨床癥狀可擬診為ESS，但確診有賴于影像學(xué)檢查。空蝶鞍一般對視力無影響，但疝較大以致擠壓視交叉時則可發(fā)生不同程度的視力損害，視野缺損，單側(cè)或雙側(cè)視盤蒼白。文獻報告空蝶鞍患者視力障礙發(fā)生率約34.2%，但兒童病例則僅為6%。蝶鞍的影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)：①大小形態(tài)正常；②球形對稱性擴大，深蝶鞍：深徑大于前后徑4.0mm以上；③呈杯形或四邊形。用CT檢查可發(fā)現(xiàn)約50%蝶鞍骨質(zhì)侵蝕吸收。84.3%蝶鞍體積擴大。有的患者隨訪可見其體積進行性增大。垂體高度<4.0mm，其余為水的密度，垂體柄延長進入垂體窩，有的垂體柄偏移或后移(圖2)。全腦造影或造影劑可經(jīng)鞍上池進入鞍內(nèi)。MRI檢查與CT的效果相仿，但可在橫、冠、矢3相檢查，腦脊液為更長T1及T2。至于部分性或完全性空泡蝶鞍的CT診斷標準,目前尚有爭議。Krysick依據(jù)106例下丘腦-垂體-卵巢軸功能缺陷的婦女，經(jīng)CT測定垂體容積及凹入鞍內(nèi)的蝶網(wǎng)膜疝的結(jié)果，提出垂體容積150mm3的影像改變可作為完全性空蝶鞍的診斷標準。檢查要點內(nèi)分泌功能試驗：原發(fā)性空鞍患者垂體激素的血濃度大多正常，即使作垂體激素的興奮試驗，多數(shù)患者也基本正常。繼發(fā)于垂體瘤引起的空鞍，不僅部分患者常測得血催乳素增高，而且可測得功能性腺瘤相關(guān)激素的血濃度增高。然而腦脊液中的垂體激素卻很低或測不出。提示蝶鞍中存在垂體-腦脊液屏障，惟于垂體瘤向鞍上擴展，破壞血-腦屏障，則垂體激素可直接釋放進入蛛網(wǎng)膜下腔；此外，孕婦的垂體顯著增大，其催乳素細胞明顯增生，催乳素分泌量也顯著增多，可能使催乳素直接透過血-腦屏障。催乳素的晝夜分泌節(jié)律的變化也有助于空鞍與垂體腺瘤的鑒別：正常人及空鞍患者血催乳素的水平，午夜1～3時與上午10時的比值大于1.5，而垂體瘤患者上述比值常小于1.5。1、X線檢查蝶鞍平片和體層攝片：典型形態(tài)改變占75%。(1)變形：側(cè)位片示蝶鞍擴大，蝶竇發(fā)育不良時，鞍深徑增大呈卵圓形。蝶竇發(fā)育良好時，鞍擴大呈矩形。正位片示鞍底呈均勻?qū)ΨQ下陷呈凹形。(2)鞍底骨質(zhì)變化：側(cè)位片上，空蝶鞍時鞍底骨質(zhì)均勻性增厚，而垂體腺瘤時則鞍底骨質(zhì)變薄。2、氣腦造影(PEG)：顯示鞍內(nèi)有氣體充盈，偶見垂體呈新月形影被推擠在蝶鞍后下部。3、頸動脈造影：未能顯現(xiàn)有鞍內(nèi)腫瘤向鞍上擴展的情況，有助于否定垂體腺瘤的存在。4、同位素腦池造影：惟有發(fā)生腦脊液鼻漏者才有需要進行此檢查。5、CT掃描及磁共振成像：高分辨力的CT冠狀位掃描或磁共振成像能迅速而又無創(chuàng)傷地作出診斷。典型圖像示鞍窩擴大，垂體萎縮變形，被充滿與鞍上池同樣低密度的腦脊液取代。若作造影劑強化直接冠狀位CT掃描，則未見增強。重癥患者垂體嚴重受壓，被推移至后下方呈薄片狀，垂體柄可深達鞍底，形成特征性的“漏斗征”(infundibulum)。并發(fā)病1、伴有內(nèi)分泌功能紊亂者可以糾正之(如腺垂體功能低下者用靶腺激素替代，高PRL血癥者可用溴隱停抑制)。注意定期復(fù)查，使補充或替代治療的劑量處于合適水平，防止過量或不足。2、并發(fā)垂體瘤要特別注意根據(jù)腫瘤的大小及性質(zhì)，選擇合適的治療方案。3、如有視力、視野改變或腦脊液鼻漏則需手術(shù)探查或蝶竇入路手術(shù)修補，經(jīng)蝶手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有報道為7%，也可采取鼻腔鏡手術(shù)治療。注意手術(shù)禁忌證和恰當?shù)男g(shù)式選擇。術(shù)后應(yīng)進行相應(yīng)的激素檢測，做好術(shù)后的處理。治療視病因及癥狀而定。輕癥患者無需治療。內(nèi)科治療包括對癥處理及激素替代治療。以下情況有手術(shù)指征：嚴重的視力障礙及視野改變；疑有鞍區(qū)腫瘤并引起垂體機能低下；難以忍受及不能解釋的頭痛；大量蛛網(wǎng)膜充填