主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房課件

主動脈夾層動脈瘤

教學查房

胸心外科李秀貞主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主要內容病例簡介主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹主要護理診斷術前護理要點術后護理要點主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房病例簡介10床，張孝忠，男，60歲。入院診斷：胸主動脈夾層動脈瘤，高血壓，動脈硬化主訴：體檢發(fā)現(xiàn)胸主動脈夾層動脈瘤4天現(xiàn)病史：患者1周前因“腹瀉”就診于本市第一人民醫(yī)院，行腹部CT檢查提示：胸腹主動脈夾層動脈瘤，行CTA檢查提示：主動脈夾層DebakeyⅢ型。于2010.11.19就診于我院，門診擬以“胸主動脈夾層動脈瘤，高血壓，動脈硬化”收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效救心丸可以緩解，無明顯惡心、嘔吐，無明顯咳嗽、咯血，無明顯背部撕裂樣疼痛，飲食睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房體格檢查T36.7℃P85次/分R20次/分BP170/120mmHg

神志清楚，一般情況良好，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，五官端正。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，擴張度對稱，雙側呼吸運動對稱，語顫相似，叩清音，雙肺呼吸音清。心前區(qū)無明顯異常隆起，未及震顫，心界不大，HR84次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，叩鼓音，腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢無畸形，NS（--）主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房輔助檢查CTA（外院，2010-11-7）：主動脈夾層動脈瘤(DebakeyⅢ型）主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹概述由先天性或后天性疾患，造成主動脈壁正常結構的損害，尤其是承受壓力和維持大動脈功能的彈力纖維變脆弱和破壞，主動脈在血流壓力的作用下逐漸膨大擴張，形成主動脈瘤胸主動脈的各個部位，如升主動脈、主動脈弓、降主動脈均可發(fā)生主動脈瘤主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹病因：

長期高血壓主動脈粥樣硬化遺傳性疾病如馬凡綜合征先天性心血管畸形如主動脈縮窄妊娠損傷特發(fā)性主動脈中層退行性變主動脈的炎癥反應和感染吸毒主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹病理形態(tài)分類：

囊性動脈瘤梭形動脈瘤夾層動脈瘤123主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹夾層動脈瘤的分類：DeBkey分型

Ⅰ型：夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠

Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈

Ⅲ型：夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓Stanford分型

A型：不論起源，所有累及升主動脈的夾層

B型：未累及升主動脈的夾層為Ｂ型主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹病理生理瘤體破裂組織灌注不良（組織缺血、主動脈分支阻塞）主動脈瓣反流（瓣葉失去支撐，主動脈瓣環(huán)擴張，主動脈竇管連接處瘤樣擴張）升主動脈夾層逆行累及室間隔（導致心臟傳導阻滯和房室瓣關閉不全）主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹病程分類急性期起病2周以內為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內

未經治療的夾層患者,發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹臨床表現(xiàn)僅在壓迫或侵犯臨近器官和組織后才出現(xiàn)臨床癥狀常見的為胸痛;肋骨、胸骨、脊椎受侵蝕以及脊椎神經受壓迫的病例，胸痛更為明顯主動脈弓部動脈瘤壓迫氣管、支氣管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困難主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹臨床表現(xiàn)喉返神經受壓迫，產生聲音嘶啞;交感神經受壓迫可引起Homer綜合征;膈神經受壓迫則產生膈肌麻痹;左無名靜脈受壓迫則可使左上肢靜脈壓高于右上肢升主動脈根部動脈瘤長大后，可使主動脈瓣瓣環(huán)擴大，產生主動脈瓣關閉不全的癥狀和體征。動脈瘤長大后，可延伸到頸部胸骨切跡上方或侵蝕破壞胸廓骨骼，胸壁呈現(xiàn)搏動性腫塊主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹臨床表現(xiàn)急性主動脈夾層動脈瘤常發(fā)生在高血壓動脈硬化和中層囊性壞死的病人，癥狀為劇烈的胸骨后或胸背疼痛，隨著壁間血腫的擴大，壓迫和阻塞主動脈的分支而產生復雜多樣的癥狀，如昏迷、偏癱(頸動脈受壓)；急腹痛(腸系膜動脈受壓)、無尿、肢體疼痛等胸主動脈瘤破裂時可出現(xiàn)急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡若動脈瘤發(fā)生破裂，則病人多很快死亡主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹體征血壓：→↑但有外周灌注不良表現(xiàn)外周脈搏：減弱心臟體征：HR↑；有心包積液時可聽到心包摩擦音和心音遙遠；主閉時可以聽到主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早、中期潑水樣雜音，第二心音減弱胸部體征：瘤體有滲出或破裂時左肺呼吸音減弱；急性左心衰時肺部濕羅音腹部體征：與灌注不良有關—腸缺血壞死穿孔、腎缺血表現(xiàn)神經系統(tǒng)體征：腦缺血時有神志改變和局部神經定位體征主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

診斷

X線片透視超聲掃描胸部CT

胸部MRI

胸主動脈造影主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹治療近端主動脈夾層動脈瘤：急診手術和擇期手術遠端主動脈夾層動脈瘤：首選內科治療，破裂危險性極大或出現(xiàn)并發(fā)癥時手術治療主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

手術適應癥

StanfordA型主動脈夾層應急診手術StanfordB型主動脈夾層急性期手術治療效果與藥物治療大致相同。如破口與左鎖骨下動脈距離大于1cm，可行介入治療。StanfordB型出現(xiàn)下列情況需急診手術：有破裂征象（出血）；有破裂傾向（高血壓控制不好，疼痛，主動脈直徑變大）；重要臟器供血障礙。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

治療較小的囊形主動脈瘤切除修補主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

治療人工血管替換主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

Wheat術主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

治療Bentall手術主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

治療主動脈弓部手術主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

升主動脈＋主動脈弓置換主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房胸主動脈置換術主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主動脈夾層動脈瘤有關知識介紹

治療胸主動脈介入治療主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主要護理診斷術前

1.焦慮

2.疼痛

3.活動無耐力

4.知識缺乏

5.潛在護理問題（腦部缺血，腦部栓塞，心肌梗死，脊髓缺血，腎功能衰竭，腸道：腸系膜上動脈阻塞）

主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房主要護理診斷術后

1.低效呼吸形態(tài)

2.舒適的改變

3.疼痛

4.體溫異常

5.潛在并發(fā)癥（低心排綜合癥、出血、脊髓損傷-截癱、腎功能衰竭、胃腸道并發(fā)癥、腦部并發(fā)癥等）主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術前護理要點

主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房急救護理確診為夾層動脈瘤的患者即入急診監(jiān)室，絕對臥床休息，鎮(zhèn)痛，吸氧，進行心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測，速建立靜脈通路，確保靜脈降壓藥物的使用。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房觀察病情變化：生命體征觀察患者常表現(xiàn)為休克樣癥狀：出現(xiàn)頭暈、頭昏、一過性暈厥、面色蒼白、出冷汗、脈搏增快,但血壓早期不下降或增高；一側頸動脈、肱動脈、股動脈搏動減弱或突然消失,導致雙側的血壓、脈搏不一致；嚴重者可出現(xiàn)腦卒中。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

應迅速降低動脈壓和左室射血速度,因為這可能是作用于主動脈壁形成主動脈剝離并使其擴展的主要因素。硝普鈉，硝酸甘油觀察血壓與疼痛的關系,血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止擴展的臨床指征；而一旦發(fā)現(xiàn)血壓突然大幅度下降應是夾層動脈瘤破裂,須立即報告醫(yī)生行輸血和手術治療。血壓護理主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

疼痛觀察、護理突發(fā)撕裂性、燒灼樣或搏動性心前區(qū)劇痛(胸主動脈瘤)或臍周圍鈍性腹痛、脊背痛(腹主動脈瘤)，疼痛放射范圍廣泛，為此病首發(fā)癥狀。迅速解除疼痛是避免病情加重的一個重要因素，應即刻給予較大劑量嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

本病發(fā)病后數(shù)小時常出現(xiàn)周圍動脈阻塞現(xiàn)象。經常檢查四肢動脈(橈、股、足背動脈)和頸動脈搏動情況,觀察搏動是否有消失現(xiàn)象或雙側足背動脈是否對稱。周圍血管搏動觀察主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房神經、泌尿系統(tǒng)觀察若病變累及供應腦或脊髓的動脈,或休克減少血液灌注,或壓迫神經,可產生一系列神經癥狀。還應注意有無少尿、無尿、血尿情況。夾層累及腎動脈可出現(xiàn)腰痛、血尿,甚至腎功能衰竭，因此應準確記錄尿量預防腎衰。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房心理護理護理人員要避免只忙于搶救而忽略患者的感受。對于意識清楚的患者，用和藹的語言安慰、體貼患者,消除患者的緊張、恐懼情緒，增強患者的信任和安全感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房

患者病情穩(wěn)定時,應及時遵醫(yī)囑送患者做必要的檢查(ＣＴ、ＭＲＩ)以進一步確診,或及時送患者入ＣＣＵ繼續(xù)治療,而主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的振動會發(fā)生病情突變,因此在運送患者前,應做好充分的準備。安全護送主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后護理

主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后監(jiān)測項目循環(huán)系統(tǒng)：心電監(jiān)測、血壓、中心靜脈壓、體溫、引流呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率節(jié)律、幅度、呼吸機應用、酸堿平衡、床旁X片泌尿系統(tǒng)：尿量、顏色、性質、腎功能、電解質神經系統(tǒng)：一般狀況、中樞神經系統(tǒng)功能其他：實驗室指標、胃腸功能：放置胃管、促凝、抗凝主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房心電監(jiān)護心律紊亂：麻醉藥物，手術創(chuàng)傷，血容量不足、電解質及酸堿平衡紊亂、缺氧、洋地黃等藥物措施：對癥處理：糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，維持充足的血容量，保證充分的冠狀動脈灌注，慎用易引起心律失常的藥物。治療快速型心律失常的藥物：利多卡因，心律平，胺碘酮治療緩慢型心律失常的藥物：阿托品，異丙基腎上腺素循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 低血壓：容量不足，心肌收縮乏力，血管張力改變，缺氧和酸中毒，心律失常措施：補充血容量，心肌收縮和血管收縮藥物的應用高血壓：術前高血壓病史，低溫，緊張，疼痛措施：復溫，鎮(zhèn)靜止痛，利尿劑及血管擴張劑必要時監(jiān)測四肢血壓主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護中心靜脈壓：反映右心功能、血容量三尖瓣功能體溫：反映組織灌注情況，特別是肛溫與末梢溫度比較引流：〉10ml/kg/h主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房呼吸系統(tǒng)監(jiān)護呼吸機輔助呼吸：減少呼吸做功，減輕心臟負擔有效的體療排痰適時拔管：1完全清醒，肌力恢復；2自主呼吸平順，無呼吸困難，動脈血氣PO2＞90mmHg，PCO2＜45mmHg；3血流動力學平穩(wěn)，末梢循環(huán)好，尿量＞1ml/kg/min；4胸腔閉式引流等引流液已基本停止。拔管后呼吸道護理主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房酸堿平衡失調、電解質紊亂

代謝性酸中毒：術后組織灌注不良，急性腎衰——維持合適的心排出量和良好的組織灌注，補堿呼吸性酸中毒：呼吸機調節(jié)不當，氣道和肺泡病變引起通氣不足——對癥呼吸性堿中毒：呼吸機調節(jié)不當代謝性堿中毒：低血鉀鉀濃度異常：血液稀釋，大量利尿——低補鉀過多，急性腎衰——高主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房泌尿系統(tǒng)監(jiān)護尿量:〉1ml/kg/h顏色:淡黃、深黃、醬油色、淡紅性質腎功能電解質：高鉀、低鉀主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房神經系統(tǒng)監(jiān)護一般狀況：皮膚色澤與溫度、外周動脈搏動中樞神經系統(tǒng)功能：瞳孔、神志、語言、四肢雨軀干活動、定向力、有無偏癱等主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房其他

抗感染、促凝、抗凝治療抗感染治療：手術創(chuàng)面大，人造血管異物植入，引流、監(jiān)測等管道的放置—術前術后藥物：早期促凝藥物減少滲血；術后6—12h開始，抗凝治療：肝素，阿司匹林，三個月，若行AVR則終生抗凝對癥處理：發(fā)熱的處理；鎮(zhèn)靜和止痛主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后并發(fā)癥觀察護理近端主動脈置換常見：出血、心臟和腦部并發(fā)癥遠端主動脈置換常見：出血、脊髓損傷、腎功能衰竭、胃腸道并發(fā)癥主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房出血外科性出血：創(chuàng)面滲血不止，止血不徹底，吻合口縫線撕裂——二次開胸止血非外科性出血：血液稀釋，肝素中和不夠，魚精蛋白過量，肝素反跳，凝血機制紊亂——術中應用抗纖溶藥物（抑肽酶）術后輸入血制品增加凝血因子主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后并發(fā)癥觀察護理

腦部并發(fā)癥表現(xiàn)：蘇醒延遲，記憶力減退，抽搐，偏癱，昏迷，精神癥狀原因：夾層病變累及無名動脈、左頸總動脈或夾層起始開口處早成頭臂干阻塞（術前即有腦缺血癥狀）術后加重；腦栓塞；術中低血壓時間過長；深低溫停循環(huán)時間過長；頭臂干再植后吻合口狹窄、阻塞、血栓形成；合并中度以上頸動脈狹窄防治：術中腦保護；吻合技術；抗凝；術后治療主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后并發(fā)癥觀察護理

低心排綜合征原因：術中心肌保護不當；術后心肌缺血梗死須排除血容量不足、水電解質酸堿平衡紊亂、心律失常、心包填塞導致的心排出量降低明確原因：冠狀血管——手術恢復灌注；保證足夠的血容量和心臟充盈壓，降低心臟后負荷，增加心肌收縮力主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后并發(fā)癥觀察護理

呼吸衰竭原因：術前的肺部病變；體外循環(huán)；大量庫血應用；手術創(chuàng)傷治療：維持血流動力學的穩(wěn)定；呼吸機輔助呼吸減少做功；用PEEP8—12cmH2O；應用激素降低肺毛細血管通透性，減輕肺水腫，同時防治支氣管痙攣；積極治療感染；營養(yǎng)支持。主動脈夾層動脈瘤圍手術期教學查房術后并發(fā)癥觀察護理

截癱原因：術