-中毒2012.6.6報告可編輯

中毒

（poisoning）

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬四院

劉建光

中毒（poisoning）進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒(poisoning)。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物(poison)。根據(jù)毒物來源和用途分為：

①工業(yè)性毒物

②藥物；

③農(nóng)藥；

④有毒動植物。

根據(jù)接觸毒物的毒性、劑量和時間，通常

將中毒分為：

急性中毒

慢性中毒

根據(jù)中毒的病因分為：

職業(yè)性中毒

生活性中毒

職業(yè)中毒:在生產(chǎn)過程中，接觸有毒的原料、中間產(chǎn)物或成品，如果不注意勞動保護(hù)，即可發(fā)生中毒。在保管、使用和運(yùn)輸方面，如不遵守安全防護(hù)制度，也會發(fā)生中毒。

生活中毒:誤食、意外接觸毒物、用藥過量、自殺或謀害等情況下，過量毒物進(jìn)人人體都可引起中毒。

急性中毒是由短時間內(nèi)吸收大量毒物引起，發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命；

慢性中毒是由長時間小量毒物進(jìn)入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性中毒診斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。慢性中毒多見于職業(yè)中毒中毒機(jī)制

1．體內(nèi)毒物代謝

(1)毒物侵入途徑：毒物對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的快慢、強(qiáng)度和表現(xiàn)與毒物侵入途徑和吸收速度有關(guān)。

通常，毒物可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚

黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒。1)消化道：是生活中毒的常見途徑，例如有毒食物、有機(jī)磷殺蟲藥和鎮(zhèn)靜安眠藥等常經(jīng)口攝人中毒。毒物經(jīng)口腔或食管黏膜很少吸收，有機(jī)磷殺蟲藥和氰化物等在胃中吸收較少，主要由小腸吸收.

2)呼吸道：因肺泡表面積較大和肺毛細(xì)血管豐富，經(jīng)呼吸道吸人的毒物能迅速進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生中毒，較經(jīng)消化道吸收入血的速度快20倍。因此，患者中毒癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展快。職業(yè)中毒時，毒物常以粉塵、煙霧、蒸氣或氣體狀態(tài)經(jīng)呼吸道吸入。生活中毒的常見病例是一氧化碳中毒。3)皮膚黏膜：健康皮膚表面有一層類脂質(zhì)層，能防止水溶性毒物侵入機(jī)體。在皮膚多汗或有損傷時，都可加速毒物吸收。有的毒物也可經(jīng)球結(jié)膜吸收中毒。毒蛇咬傷時，毒液可經(jīng)傷口人血中毒。(2)毒物代謝：毒物吸收入血后，與紅細(xì)胞或血漿中某些成分相結(jié)合，分布于全身的組織和細(xì)胞。毒物主要在肝臟通過氧化、還原、水解和結(jié)合等作用進(jìn)行代謝，然后與組織和細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)作用，分解或合成不同化合物。大多數(shù)毒物代謝后毒性降低，此為解毒過程。少數(shù)代謝后毒性反而增強(qiáng)，如對硫磷氧化為毒性更強(qiáng)的對氧磷。(3)毒物的排泄：進(jìn)入體內(nèi)的多數(shù)毒物經(jīng)過代謝后排出體外。腎臟是毒物排出的主要器官，使用利尿藥可加速腎臟毒物排泄。重金屬(如鉛、汞和錳)及生物堿主要由消化道排出；一些易揮發(fā)毒物(如氯仿、乙醚、酒精和硫化氫等)可以原形經(jīng)呼吸道排出，一些脂溶性毒物可由皮膚皮脂腺及乳腺排出，少數(shù)毒物經(jīng)皮膚汗液排出時常引起皮炎。此外，鉛、汞和砷等毒物可由乳汁排出，易引起哺乳嬰兒中毒。有些毒物蓄積在體內(nèi)一些器官或組織內(nèi)，排出緩慢，當(dāng)再次釋放時又可產(chǎn)生中毒。2．中毒機(jī)制毒物種類繁多，其中毒機(jī)制不一。

(1)局部刺激和腐蝕作用：

(2)引起機(jī)體組織和器官缺氧：

(3)對機(jī)體的麻醉作用：

(4)抑制酶的活力：

(5)干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的功能：

(6)競爭相關(guān)受體：3．影響毒物作用的因素

(1)毒物狀態(tài)：毒物中毒途徑、攝入量大小及作用時間長短都直接影響到毒物對機(jī)體的作用。

(2)機(jī)體狀態(tài)：中毒個體的性別、年齡、營養(yǎng)及健康狀況、生活習(xí)慣和對毒物的毒性反應(yīng)不同，同一毒物中毒預(yù)后也不同。

(3)毒物相互影響：同時攝入兩種毒物時，有可能產(chǎn)生毒性相加或抵消作用。

【臨床表現(xiàn)】

(一)急性中毒

不同化學(xué)物質(zhì)急性中毒表現(xiàn)不完全相同，嚴(yán)重中毒時共同表現(xiàn)有發(fā)紺、昏迷、驚厥、

呼吸困難、休克和少尿等。

1．皮膚黏膜表現(xiàn)

(1)皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液(來蘇兒)等腐蝕性毒物灼傷。硝酸灼傷皮膚黏膜痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。

(2)發(fā)紺：引起血液氧合血紅蛋白減少的毒物中毒可出現(xiàn)發(fā)紺。亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒時，血高鐵血紅蛋白含量增加出現(xiàn)發(fā)紺。

(3)黃疸：毒蕈、魚膽或四氯化碳中毒損害肝臟會出現(xiàn)黃疸。2．眼球表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大：見于阿托品、莨菪堿類中毒；瞳孔縮小見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒；視神經(jīng)炎見于甲醇中毒。3．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)昏迷：見于催眠、鎮(zhèn)靜或麻醉藥中毒；有機(jī)溶劑中毒；窒息性毒物(如一氧化碳、硫化氫、氰化物)中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥(如有機(jī)磷殺蟲藥中毒、有機(jī)汞殺蟲藥、擬除蟲菊酯殺蟲藥、溴甲烷)中毒。

(2)譫妄：見于阿托品、乙醇或抗組胺藥中毒。

(3)肌纖維顫動：見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。

4．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)呼出特殊氣味：乙醇中毒呼出氣有酒味；氰化物有苦杏仁味；有機(jī)磷殺蟲藥中毒、黃磷、鉈等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。

(2)呼吸加快：水楊酸類、甲醇等興奮呼吸中樞，中毒后呼吸加快；刺激性氣體中毒引起腦水腫時，呼吸加快。

(3)呼吸減慢：催眠藥或嗎啡中毒時過度抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸麻痹，使呼吸減慢。

(4)肺水腫：刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲藥中毒或百草枯等中毒常發(fā)生肺水腫。5．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)心律失常：洋地黃、夾竹桃、蟾蜍等中毒時興奮迷走神經(jīng)，擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒時興奮交感神經(jīng)和氨茶堿中毒等通過不同機(jī)制引起心律失常。

(2)心臟驟停：

①心肌毒性作用：見于洋地黃、奎尼丁、銻劑或依米丁(吐根堿)等中毒；

②缺氧：見于窒息性氣體毒物(如甲烷、丙烷和二氧化碳等)中毒；

③嚴(yán)重低鉀血癥：見于可溶性鋇鹽、棉酚或排鉀利尿藥中毒等。

(3)休克：三氧化二砷中毒引起劇烈嘔吐和腹瀉；強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起嚴(yán)重化學(xué)灼傷致血漿滲出；嚴(yán)重巴比妥類中毒抑制血管中樞，引起外周血管擴(kuò)張。以上因素都可通過不同途徑引起有效循環(huán)血容量相對和絕對減少發(fā)生休克。6．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn):中毒后腎臟損害有腎小管堵塞、腎缺血或腎小管壞死導(dǎo)致急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿。

7．血液系統(tǒng)表現(xiàn):如砷化氫中毒、苯胺或硝基苯等中毒可引起溶血性貧血和黃疸；水楊酸類、肝素或雙香豆素過量、敵鼠和蛇毒咬傷中毒等引起止凝血障礙致出血；氯霉素、抗腫瘤藥或苯等中毒可引起白細(xì)胞減少。

8．發(fā)熱見于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。(二)慢性中毒

1．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):癡呆(見于四乙鉛或一氧化碳等中毒)、震顫麻痹綜合征(見于一氧化碳、吩噻嗪或錳等中毒)和周圍神經(jīng)病(見于鉛、砷或有機(jī)磷殺蟲藥中毒等中毒)。

2．消化系統(tǒng)表現(xiàn):砷、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒常引起中毒性肝病。

3．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn):鎘、汞、鉛等中毒可引起中毒性腎臟損害。

4．血液系統(tǒng)表現(xiàn):苯、三硝基甲苯中毒可出現(xiàn)再生障礙性貧血或白細(xì)胞減少。

5．骨骼系統(tǒng)表現(xiàn):氟中毒可引起氟骨癥；黃磷中毒可引起下頜骨壞死。【診斷】

對于毒患者，有時需要向患者同事、家屬、保姆、親友或現(xiàn)場目擊者了解情況。蓄意中毒患者，往往不能正確提供病史。因此，中毒診斷通常要根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室毒物檢查分析和調(diào)查周圍環(huán)境有無毒物存在，還要與其他癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別診斷后再進(jìn)行診斷。急性中毒患者需要迅速診斷。慢性中毒如不注意病史和病因，容易誤診和漏診。診斷職業(yè)性中毒必須慎重?！局委煛?/p>

(一)治療原則

①立即終止毒物接觸；

②緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；

③清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；

④應(yīng)用解毒藥；

⑤預(yù)防并發(fā)癥(二)急性中毒治療

1．立即終止毒物接觸立即將患者撤離

中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方；立即脫去污染的衣服；用溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，不必用藥物中和；用清水徹底沖洗清除眼內(nèi)的毒物，局部一般不用解毒藥；清除傷口中的毒物；2．緊急復(fù)蘇和對癥支持治療:目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重癥患者度過危險期。對急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴(yán)重中毒出現(xiàn)心臟驟停、休克、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時，立即采取有效急救復(fù)蘇措施，穩(wěn)定生命體征。驚厥時，選用抗驚厥藥，如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥(阿米妥鈉)或地西泮等；腦水腫時，應(yīng)用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。3．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物:經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改善，愈早、愈徹底愈好。(1)催吐：催吐法易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用，目前臨床上已不常規(guī)應(yīng)用。合作者可選用此法；昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、腐蝕性毒物攝入和無嘔吐反射者禁用此法。

1)物理法刺激催吐：對于神志清楚的合作患者，囑其用手指或壓舌板、筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。未見效時，囑其飲溫水200～300ml，然后再用上述方法刺激嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出清亮胃內(nèi)容物為止。2)藥物催吐：

①依米丁(吐根堿)：是一種強(qiáng)有力的催吐劑，通過局部直接刺激胃腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用引起嘔吐。由于依米丁治療易發(fā)生吸人性肺炎，目前不再主張作為中毒患者的催吐治療。

②阿撲嗎啡：為嗎啡衍生物，是半合成中樞性催吐藥，用于意外中毒不能洗胃者。本品不宜重復(fù)應(yīng)用或用于麻醉藥中毒者。

處于昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服石油蒸餾物、腐蝕劑的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃穿孔，禁忌催吐。(2)鼻胃管抽吸：應(yīng)用小口徑的鼻胃管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，抽吸出胃內(nèi)容物。有效用于口服液體毒物者.(3)洗胃(gastriclavage)

1)適應(yīng)證：用于口服毒物1小時以內(nèi)者；對于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動功能減弱或消失者，服毒4～6小時后仍應(yīng)洗胃。

2)禁忌證：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進(jìn)行洗胃。

3)洗胃方法：洗胃時，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一側(cè)。應(yīng)用較大口徑胃管，涂石蠟油潤滑后由口腔將胃管向下送進(jìn)50cm左右。首先吸出全部胃內(nèi)容物，留送毒物分析。然后，每次向胃內(nèi)注入200～300ml溫開水。一次注入量過多則易促使毒物進(jìn)入腸腔內(nèi)。洗胃時，需要反復(fù)灌洗，直至洗出液清亮為止。洗胃液總量至少2～5L，甚至可用到6～8L，或更多。拔胃管時，要先將胃管尾部夾住，以免拔胃管過程中管內(nèi)液體反流人氣管內(nèi)。4)洗胃液的選擇：根據(jù)進(jìn)入胃內(nèi)的毒物種類不同，選用洗胃液不同：

①胃黏膜保護(hù)劑：吞服腐蝕性毒物時，用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸黏膜。

②溶劑：口服脂溶性毒物(如汽油或煤油等)時，先用液體石蠟150～200ml，使其溶解不被吸收，然后洗胃。

③活性炭吸附劑：活性炭是強(qiáng)力吸附劑，能吸附多種毒物。應(yīng)用活性炭主要并發(fā)癥有嘔吐、腸梗阻和吸人性肺炎。

④中和劑：強(qiáng)酸用弱堿(如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等)中和，不要用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣膨脹，有造成穿孔危險。強(qiáng)堿可用弱酸類物質(zhì)(如食醋、果汁等)中和。

⑤沉淀劑：有些化學(xué)物與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃劑。

⑥解毒藥：解毒藥與體內(nèi)存留毒物起中和、氧化和沉淀等化學(xué)作用，使毒物失去毒性。根據(jù)毒物種類不同，選用1：5000高錳酸鉀液，可使生物堿、蕈類氧化而解毒。5)洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。

(4)導(dǎo)瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)毒物。

(5)灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時以上、導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動毒物中毒者。應(yīng)用1％溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。4．促進(jìn)已吸收毒物排出

(1)強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度：

1)強(qiáng)化利尿：目的在于增加尿量和促進(jìn)毒物排出。主要用于毒物以原形由腎臟排除的中毒。根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用靜脈液體，有心、肺和腎功能障礙者勿用此療法。方法為：①快速大量靜脈輸注5％～10％葡萄糖溶液或5％糖鹽水溶液，每小時500～1000ml；②同時靜脈注射呋塞米20～80mg。2)改變尿液酸堿度：根據(jù)毒物溶解后酸堿度不同，選用相應(yīng)能增強(qiáng)毒物排除的液體改變尿液酸堿度：

①堿化尿液：弱酸性毒物(如苯巴比妥或水楊酸類)中毒，靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液(pH≥8．0)，促使毒物由尿排出；

②酸化尿液：堿性毒物(苯丙胺、士的寧和苯環(huán)己哌啶)中毒時，靜脈輸注維生素C或氯化銨使尿液pH<5．O。(2)供氧：一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高

壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。

(3)血液凈化：一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴(yán)重、昏迷時間長、有并發(fā)

癥和經(jīng)積極支持療法病情日趨惡化者。

1)血液透析(hemodialysis)：氯酸鹽或重鉻酸鹽中毒能引起急性腎衰竭，是血液透析的首選指征。一般中毒12小時內(nèi)進(jìn)行血液透析效果好。如中毒時間過長，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。

2)血液灌流：是目前最常用的中毒搶救措施。

3)血漿置換：本療法用于清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氫等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時內(nèi)置換3～5L血漿。5．解毒藥

(1)金屬中毒解毒藥：此類藥物多屬螯合劑，常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。

①依地酸鈣鈉：本品是最常用的氨羧螯合劑，用于治療鉛中毒。

②二巰丙醇：

③二巰丙磺鈉：作用與二巰丙醇相似，但療效較好，不良反應(yīng)少。用于治療汞、砷、銅或銻等中毒。

④二巰丁二鈉：用于治療銻、鉛、汞、砷或銅等中毒。(2)高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)(美藍(lán))：用于