中國(guó)腦血管病防治指南-第八章

第八章腦血管病的血管內(nèi)治療血管內(nèi)神經(jīng)外科是在X線的監(jiān)視下對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病進(jìn)行直接治療的學(xué)科。腦血管病的血管內(nèi)治療是血管內(nèi)神經(jīng)外科最重要的組成部分。第一節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的發(fā)展包括可脫性球囊技術(shù)、游離彈簧圈、機(jī)械可脫性彈簧圈(MDS)和電解可脫性實(shí)用文檔彈簧圈(GDC，EDC)技術(shù)等幾個(gè)階段。特別是GDC的問(wèn)世，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療有了歷史性的突破。在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了再塑形(remodeling)等特殊的血管內(nèi)治療方法，使動(dòng)脈瘤的治療效果進(jìn)一步改善。目前，在歐洲地區(qū)，80％的動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)治療，北美地區(qū)為40％，而國(guó)內(nèi)則為15-20％。在一實(shí)用文檔項(xiàng)多中心合作(1SAT)包括大宗病例的前瞻性研究中，對(duì)手術(shù)夾閉(1070例)和血管內(nèi)治療(1073例)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明二者均可有效地防止動(dòng)脈瘤再出血，但血管內(nèi)治療的死亡率和致殘率則明顯小于手術(shù)夾閉。一、有關(guān)適應(yīng)證的選擇問(wèn)題：1．幾乎所有的動(dòng)脈瘤都可采用血管內(nèi)治療。特別是高齡患者，合并心、實(shí)用文檔肝、腎等嚴(yán)重疾患的患者，以及其他不適合外科治療者。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤應(yīng)首選血管內(nèi)治療。2．寬頸動(dòng)脈瘤，梭性動(dòng)脈瘤，或夾層動(dòng)脈瘤，可采用再塑形技術(shù)或支架放置技術(shù)治療。3．瘤體／瘤頸比大于1.5，小動(dòng)脈瘤(小于15mm)最適合血管內(nèi)治療。二、有關(guān)禁忌證實(shí)用文檔1．患者臨床狀況極差(Hunt&Hess分級(jí)為Ⅳ或V級(jí))。2．凝血障礙或?qū)Ω嗡赜胁涣挤磻?yīng)者。3．對(duì)造影劑有過(guò)敏史者。三、栓塞方法：應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)將微導(dǎo)管超選擇插入動(dòng)脈瘤內(nèi)，放置相應(yīng)的栓塞材料將動(dòng)脈瘤閉塞。具體操作技術(shù)請(qǐng)參閱有關(guān)專業(yè)書籍。實(shí)用文檔四、術(shù)后處理1．保留動(dòng)脈鞘(肝素封管)及肝素化24小時(shí)。2．壓迫穿刺點(diǎn)10-15分鐘，無(wú)活動(dòng)出血后人工壓迫或加壓包扎40分鐘以上，平臥至少8小時(shí)。3．觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。五、并發(fā)癥及處理：1．腦梗死：多由血栓形成所致，可實(shí)用文檔進(jìn)行溶栓治療；2．動(dòng)脈瘤破裂出血：多由于微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤所致，此時(shí)不要撤除微導(dǎo)首，應(yīng)繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤。3．彈簧圈解旋、斷裂和移位：為防止彈簧圈解旋、斷裂，盡量避免反復(fù)推拉彈簧圈，特別是有阻力時(shí)。為防止移位，所選彈簧圈的直徑不能小于動(dòng)脈瘤頸。實(shí)用文檔建議：1.選擇血管內(nèi)治療還是外科手術(shù)治療，要根據(jù)術(shù)者對(duì)血管內(nèi)技術(shù)和外科技術(shù)的掌握程度。一般情況下，后循環(huán)的動(dòng)脈瘤多采用血管內(nèi)治療，而后交通動(dòng)脈瘤或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤多選擇外科治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)盡早安排腦血管造影，如果沒(méi)有非常嚴(yán)重的血實(shí)用文檔管痙攣，應(yīng)在造影的同時(shí)，進(jìn)行栓塞治療。第二節(jié)腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)治療目前，腦動(dòng)靜脈畸形(AVlVl)的治療仍以外科手術(shù)治療為主。不宜手術(shù)者，可結(jié)合血管內(nèi)治療或伽馬刀最治療。隨著導(dǎo)管材料和栓塞材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療在腦動(dòng)靜脈畸形的綜合治療中已占越來(lái)越重要的位

實(shí)用文檔置。一、適應(yīng)癥1．位于功能區(qū)或深部的AVM，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大者。2．血管畸形較大，手術(shù)切除困難者。3．病人不愿意接受手術(shù)治療者。二、禁忌證：同動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療。三、栓塞方法：實(shí)用文檔將適當(dāng)?shù)奈?dǎo)管插入畸形團(tuán)內(nèi)注入相應(yīng)的栓塞材料，如NBCA或ONYX等，將畸形團(tuán)閉塞。四、術(shù)后處理1．壓迫穿刺點(diǎn)10-15分鐘，無(wú)活動(dòng)出血后人工壓迫或加壓包扎40分鐘以上，平臥至少8小時(shí)。2．觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。五、并發(fā)癥及處理：實(shí)用文檔1．正常血管栓塞：栓塞劑進(jìn)入正常血管所致。故操作時(shí)要求微導(dǎo)管的頭端需進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)。2．導(dǎo)管粘附于血管壁：見(jiàn)于注射NBCA時(shí)，采用稀的NBCA(濃度小于25％)可減少此并發(fā)癥。使用ONYX栓塞時(shí)，應(yīng)避免導(dǎo)管頂端埋在ONYX內(nèi)過(guò)長(zhǎng)。3．腦出血：血管破裂所致，故微導(dǎo)實(shí)用文檔管操作要輕柔。4．正常灌注壓突破：見(jiàn)于高流量或巨大：AVM二對(duì)于盜血嚴(yán)重的AVM；可進(jìn)行分期栓塞或栓塞后降血壓。建議：1.外科手術(shù)容易切除的AVM，一般不推薦血管內(nèi)治療。2.單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時(shí)，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該實(shí)用文檔用液體栓塞材料。對(duì)于伴有動(dòng)靜脈瘺的AVM，可用彈簧由減低血流后再注射液體栓塞材料。第五節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病的支架放置術(shù)頸動(dòng)脈粥樣化狹窄性疾病是近年來(lái)剛剛興起的一項(xiàng)技術(shù)。最近，Whole發(fā)表了歐美和亞洲地區(qū)36個(gè)醫(yī)療中心的5210例頸動(dòng)脈支架放置術(shù)的調(diào)實(shí)用文檔查結(jié)果，30天圍手術(shù)期的死亡率為0.86％，嚴(yán)重腦卒中1.49％，輕度腦卒中2.72％，6個(gè)月和12個(gè)月的再狹窄率分別為1.99％和3.46％。該結(jié)果仍明顯優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。從目前的資料看，頸動(dòng)脈支架放置術(shù)同頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：①支架放置術(shù)無(wú)顱神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜實(shí)用文檔切除術(shù)所造成的顱神經(jīng)損傷為2％-12.5％。②可治療手術(shù)難以到達(dá)病變，如顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄：③不需要全麻，操作過(guò)程中可隨時(shí)觀察病人的神經(jīng)功能狀況，一旦出現(xiàn)意外情況可隨時(shí)終止治療：④術(shù)后恢復(fù)快。一、適應(yīng)癥：(一)頸動(dòng)脈狹窄適應(yīng)癥1．頸動(dòng)脈狹窄大于70％；患者有與實(shí)用文檔狹窄有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2．有與狹窄有關(guān)的腦實(shí)質(zhì)缺血影象學(xué)表現(xiàn)。(二)椎動(dòng)脈顱外段血管成型術(shù)適應(yīng)癥1．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀或反復(fù)發(fā)作的后循環(huán)中風(fēng)，內(nèi)科抗凝或抗血小板治療無(wú)效。2．一側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄程度超過(guò)70％，另外一側(cè)發(fā)育不良或完全閉塞；實(shí)用文檔3．雙側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄超過(guò)50％；二、禁忌癥：1．狹窄部位伴有軟血栓；2．合并Ehlers-Danlos綜合征(一種罕見(jiàn)的遺傳性結(jié)締組織病，特征為血管脆弱伴出血傾向)；3．嚴(yán)重血管迂曲；4．凝血障礙或造影劑過(guò)敏；5．合并嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病如心、實(shí)用文檔肝、腎功能障礙；6.雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞；7．CT或MRI顯示嚴(yán)重的梗塞灶。8．3周之內(nèi)有嚴(yán)重的卒中發(fā)作。9．嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙三、治療方法：1.頸動(dòng)脈狹窄可局麻下施術(shù)卜而椎動(dòng)脈狹窄一般在全麻下施術(shù)。實(shí)用文檔2.選擇適當(dāng)?shù)闹敢龑?dǎo)管放置在頸總動(dòng)脈或推動(dòng)脈，將相應(yīng)的指引導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位，沿指引導(dǎo)絲將適當(dāng)選擇的支架放置在狹窄部位；位置滿意后，釋放支架，造影評(píng)價(jià)治療效果。3．支架放置術(shù)的具體操作規(guī)程尚未統(tǒng)。一般主張術(shù)前應(yīng)給予至少3天的抗血小板治療，如口服阿司匹林實(shí)用文檔325mg/天，氯吡格雷75mg/天。有人建議支架放置術(shù)后應(yīng)繼續(xù)全身肝素化治療2-3天。四、術(shù)后處理：1．術(shù)后最好能在重癥監(jiān)護(hù)室觀察12—24小時(shí)。2．口服氯吡格雷4-6周，75mg／天：終生服用阿司匹林，325mg／天。五、并發(fā)癥及處理：實(shí)用文檔1．腦梗死：多由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。支架放置前先放置保護(hù)傘可減少其發(fā)生率?？蛇M(jìn)行溶栓治療。2．腦出血：多由于正常灌注壓突破所致。狹窄嚴(yán)重并伴有高血壓者，支架放置后應(yīng)給予適當(dāng)降壓治療。3．急性血管閉塞：必要時(shí)，進(jìn)行球囊擴(kuò)張。實(shí)用文檔4．心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降；給予阿托品，必要時(shí)給予升壓藥。建議：