新生兒肺出血及護(hù)理

新生兒肺出血及護(hù)理目錄123456病理生理危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷檢查治療原則患兒的護(hù)理及管理新生兒肺出血及護(hù)理肺出血病理學(xué)檢查在肺泡或肺間質(zhì)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，肺大量出血至少包括兩個(gè)肺葉，通常肺出血定義為氣管內(nèi)有血性液體，伴隨著呼吸系統(tǒng)失代償，需要在出血后60分鐘內(nèi)進(jìn)行氣管插管或提高呼吸機(jī)參數(shù)。臨床明顯的肺出血每1000例活產(chǎn)兒中發(fā)生1～12例。高危人群例如早產(chǎn)兒以及小樣兒發(fā)生率較高，每1000例中發(fā)生50例，有研究報(bào)道尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺出血可達(dá)到68%，生后第1周死亡的患兒中19%是重度肺出血，大部分發(fā)生于生后2～4天。新生兒肺出血及護(hù)理肺出血發(fā)生機(jī)制尚未闡明，是多種原因綜合作用的結(jié)果。1.肺水腫后出血，而不是血液直接進(jìn)人肺，從肺滲出物研究中發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞濃度相對(duì)于全血來(lái)說(shuō)較低。2.急性左心室衰竭因?yàn)榈脱跹Y以及其他原因?qū)е?，增加了肺泡毛?xì)血管的壓力，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致滲出增加，滲漏到肺間質(zhì)，最終致肺泡。病理生理新生兒肺出血及護(hù)理3.改變肺泡上皮-內(nèi)皮屏障完整性的因素通過(guò)改變膜兩邊的過(guò)濾壓可導(dǎo)致患兒容易發(fā)生肺出血。4.凝血系統(tǒng)功能紊亂有可能加重肺出血，但并不認(rèn)為是引起肺出血的直接原因。病理生理新生兒肺出血及護(hù)理肺出血的易感因素很多，包括呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)以及生產(chǎn)過(guò)程中的窒息、感染、先天性心臟病、氧中毒、血性羊水吸人、嚴(yán)重低體溫、肺栓塞、尿素循環(huán)障礙伴隨血氨增高。危險(xiǎn)因素包括增加患兒左心室充盈壓的因素、增加肺血流的因素、損傷肺靜脈引流的因素或者心臟收縮功能差的因素。以下的因素可能與肺出血有關(guān)。1.動(dòng)脈導(dǎo)管開放動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）的存在是肺出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肺血流增加，損傷心室功能，損傷肺小血管，導(dǎo)致出血性肺水腫。危險(xiǎn)因素新生兒肺出血及護(hù)理2.外源性肺泡表面活性物質(zhì)肺出血有時(shí)看上去似乎是PS治療的并發(fā)癥，其實(shí)PS的治療優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于潛在危險(xiǎn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示預(yù)防性使用無(wú)蛋白合成肺泡表面活性物質(zhì)或動(dòng)物體內(nèi)提取的肺泡表面活性物質(zhì)增加PDA和肺出血的發(fā)生，但在急救過(guò)程中使用天然或合成肺泡表面活性物質(zhì)并不會(huì)增加肺出血的發(fā)生。使用PS后發(fā)生肺出血可能與PS改變血流動(dòng)力學(xué)以及肺的順應(yīng)性，通過(guò)PDA的左向右的分流導(dǎo)致肺血增多有關(guān)。3.感染感染增加肺出血的危險(xiǎn)，可能是因?yàn)榉蚊?xì)血管通透性增加，潛在的血小板減少相關(guān)的滲出使情況加重。危險(xiǎn)因素新生兒肺出血及護(hù)理30%～50%患兒出生有窒息史，很多伴有宮內(nèi)窘迫史。癥狀體征根據(jù)原發(fā)性疾病的不同而異，肺出血的表現(xiàn)基本相似，肺部出現(xiàn)濕噦音時(shí)發(fā)生肺出血的可能性大，50%患兒從鼻孔或口腔流出或噴出血性分泌物，或于氣管插管內(nèi)發(fā)現(xiàn)泡沫樣血性液，患兒體溫大多不升。臨床表現(xiàn)新生兒肺出血及護(hù)理1.X線表現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影，密度均勻，大小不一；肺血管淤血影，肺門血管影增寬，有時(shí)肺呈較粗的網(wǎng)狀影，大量出血時(shí)兩肺可呈白肺；心臟增大，左心室增大明顯；肺部如有原發(fā)性疾病可表現(xiàn)出不同的影像。2.實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括:①周圍血象:出血前可能出現(xiàn)紅細(xì)胞增加，血小板計(jì)數(shù)大多低于100×109/L；②血?dú)夥治?；常?jiàn)混合性酸中毒，單純呼吸性酸中毒較少，可出現(xiàn)PaO2下降及PaCO2上升；③懷疑感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查。診斷檢查新生兒肺出血及護(hù)理預(yù)防原發(fā)性疾病是有效的方法。治療肺出血應(yīng)及早，有發(fā)生肺出血的危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸頻率，聽(tīng)診肺部情況。治療原則新生兒肺出血及護(hù)理1.正壓通氣同時(shí)氣管內(nèi)使用止血藥物肺出血時(shí)應(yīng)于清除氣管分泌物后滴人立止血0.2U，復(fù)蘇囊加壓給氧30秒促使藥物彌散，同時(shí)予以立止血0.5U靜脈注射。提高呼吸機(jī)參數(shù)，F(xiàn)i02提高到60%～80%.，呼吸頻率40次/分，吸氣峰壓（PIP）提高到25～30cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）提高到5～7emH2O，無(wú)改善可提高至8～9cmH2O，常頻呼吸機(jī)使用下無(wú)改善需改用高頻通氣，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及患兒的臨床表現(xiàn)調(diào)整平均氣道壓（MAP），當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時(shí)逐漸降低呼吸參數(shù)。氣管插管內(nèi)不見(jiàn)血性分泌物、肺部噦音消失、X線攝片肺部情況好轉(zhuǎn)，可逐漸撤離呼吸機(jī)過(guò)渡到CPAP。治療原則新生兒肺出血及護(hù)理2.輸血制品采用容量復(fù)蘇來(lái)糾正血流動(dòng)力學(xué)方面的不穩(wěn)定，出血致貧血者可輸注新鮮血，每次10ml/kg，維持血細(xì)胞比容0.45以上。3.糾正酸中毒改善通氣及擴(kuò)容之后，可采用碳酸氫鈉進(jìn)行糾酸，2～4ml/kg通常維持4小時(shí)。4.心超檢查可確定心室功能、是否需要使用血管活性藥物、有無(wú)PDA存在、考慮是否需要使用藥物或外科手術(shù)關(guān)閉PDA。治療原則新生兒肺出血及護(hù)理5.原發(fā)疾病的治療有感染者可選用有效的抗生素進(jìn)行治療。6.肺泡表面活性物質(zhì)可用于治療RDS原發(fā)性肺泡表面活性物質(zhì)缺乏的疾病導(dǎo)致的肺出血，肺出血后血紅蛋白、血漿蛋白和細(xì)胞膜脂質(zhì)存在于肺泡間影響PS的活性，但是是否使用有待進(jìn)一步的研究得出結(jié)論。治療原則新生兒肺出血及護(hù)理1.按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)做好早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)。2.保暖低體溫是肺出血的原因之一，應(yīng)從各方面做好患兒的保暖工作，患兒使用的床單、鳥巢等都需要預(yù)熱。不常規(guī)對(duì)危重患兒沐浴，保持皮膚清潔即可。及時(shí)更換潮濕的床單、鳥巢等。攝片時(shí)應(yīng)將X線板用床單包裹。測(cè)量體重盡量使用暖箱上的體重模塊進(jìn)行稱重，暖箱外稱體重需采用烤燈預(yù)熱物品。患兒的護(hù)理及管理新生兒肺出血及護(hù)理3.氧氣吸入缺氧引起酸中毒誘發(fā)肺出血，及時(shí)供給氧氣可改善缺氧從而提高氧分壓。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)模式的吸氧，大量肺出血需使用呼吸機(jī)治療，及時(shí)有效清除呼吸道內(nèi)血液及分泌物。密切觀察患兒面色、呼吸、缺氧狀況有無(wú)改善?；純旱淖o(hù)理及管理新生兒肺出血及護(hù)理4.控制出入量根據(jù)出生日齡給予相應(yīng)補(bǔ)液量，精確計(jì)算每小時(shí)補(bǔ)液速度，使用輸液泵進(jìn)行嚴(yán)格控制，防止輸液過(guò)快引起心力衰竭、肺水腫，從而誘發(fā)肺出血。5.維持酸堿平衡注意患兒的血管情況、有無(wú)外滲，計(jì)算每小時(shí)糾酸速度，觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果。6.消毒隔離接觸患兒前后用快速手消毒液消毒手，接觸患兒體液及污染物后應(yīng)采用流動(dòng)水洗手，避免交叉感染?；純旱淖o(hù)理及管理新生兒肺出血及護(hù)理7.機(jī)械通氣護(hù)理插管后用膠布交叉固定氣管導(dǎo)管，記錄插管深度及外露長(zhǎng)度，觀察患兒胸廓起伏情況，監(jiān)聽(tīng)兩肺呼吸音是否對(duì)稱、強(qiáng)弱是否一致，通過(guò)攝片最終確定氣管插管位置，防止氣管插管過(guò)深、過(guò)淺或誤人食管，嚴(yán)格交接班。觀察肺內(nèi)出血的情況有無(wú)好轉(zhuǎn)。保持氣管有效的濕化、溫化，采用較好控制溫度和濕度的濕化器，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水。及時(shí)處理呼吸機(jī)的各種報(bào)警，及時(shí)查看血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)做好呼吸參數(shù)的調(diào)整與記錄工作。機(jī)械通氣的同時(shí)應(yīng)留置胃管，觀察胃內(nèi)容物情況，及時(shí)排出胃內(nèi)氣體。患兒