隱球菌性腦膜炎護(hù)理

隱球菌性腦膜炎觀察與護(hù)理目錄123疾病概述診斷治療護(hù)理措施1疾病概述定義隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和(或)腦實(shí)質(zhì)所致。主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多數(shù)發(fā)生在全身免疫功能極度低下的患者。流行病學(xué)主要是鴿（鴿糞）多數(shù)有呼吸道吸入，另有1/3患者經(jīng)皮膚、黏膜、消化道傳染免疫低下者，如長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、糖尿病等患者傳染源

傳播途徑

易感人群流行病學(xué)廣泛分布于世界各地青壯年多見(jiàn)，30-60歲男女比例2比1,50%起病緩慢隱球菌性腦膜炎流行特性臨床表現(xiàn)亞急性起病，病初可表現(xiàn)為輕度間歇性頭痛，此后頭痛逐漸呈爆裂樣劇痛，常伴有惡心、噴射狀嘔吐。多數(shù)病人有發(fā)熱、精神異常，病程長(zhǎng)者有明顯消瘦、虛弱等，少數(shù)病人有抽搐。1/3病人有意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、昏迷等。大多數(shù)病人腦膜刺激征明顯陽(yáng)性，部分病人病理征陽(yáng)性。常有多顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)：視力減退、視物重影、眼球活動(dòng)障礙等。部分病人有肢體癱瘓，少數(shù)病人有腦疝形成最后死亡。診斷治療2診斷流行病學(xué)資料了解是否存在暴露于鳥(niǎo)類(lèi)，特別是鴿類(lèi)病史了解是否存在影響免疫防御功能的基礎(chǔ)疾病和因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)發(fā)熱、顱內(nèi)高壓癥狀、腦膜刺激征，甚至出現(xiàn)顱神經(jīng)受損、精神異常、意識(shí)障礙等新型隱球菌感染證據(jù)腦脊液病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新型隱球菌相關(guān)檢查影像學(xué)檢查腦脊液檢查（腰穿術(shù)）頭顱CT:腦室擴(kuò)大、腦積水頭顱MR：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類(lèi)圓形腫塊部分呈多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)樣改變腦脊液壓力明顯增高，病情嚴(yán)重的患者可高達(dá)600mmH2O外觀或稍微渾濁，葡萄糖和氯化物水平下降蛋白質(zhì)水平輕或重度升高細(xì)胞數(shù)增多，多在100×10/L左右，以淋巴細(xì)胞為主正常腦脊液壓力？檢查病原學(xué)檢查新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽(yáng)性率幾乎為100%，血清為75%，抗原滴度與嚴(yán)重性平行腦脊液標(biāo)本中可分離出新型隱球菌為診斷最好方法，用墨汁染色鏡檢真菌培養(yǎng)2-3天可見(jiàn)菌落，連續(xù)6周沒(méi)有菌落為陰性。血清學(xué)檢查治療原則抗真菌兩性霉素B及其衍生物5-氟胞嘧啶氟康唑、伊曲康唑?qū)ΠY治療脫水降顱內(nèi)壓維持水電解質(zhì)平衡糾正肝腎功能受損外科手術(shù)腦室腹腔內(nèi)引流術(shù)治療原則護(hù)理措施302010403護(hù)理措施腰穿術(shù)后護(hù)理用藥護(hù)理顱內(nèi)高壓觀察及護(hù)理一般護(hù)理抗真菌藥物兩性霉素B及兩性霉素B脂質(zhì)體（首選）不良反應(yīng)：寒顫、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、眩暈、低血鉀、肝腎功能損害，甚至心律失常等01用藥護(hù)理兩性霉素B的使用用滅菌注射用水稀釋溶解并振蕩搖勻后，加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，劑量從0.5-1mg開(kāi)始，逐漸增量，最高劑量50mg/d。滴速不超過(guò)30滴/min，一般20～25滴/min，使用避光袋及避光輸液過(guò)濾器靜脈滴注，大于6h滴注完畢,故用輸液泵控速。不能使用生理鹽水、高濃度葡萄糖液來(lái)溶解解凍干粉以免發(fā)生沉淀，也不能將溶解好的溶液與其他藥物混合。故在用藥前后應(yīng)用5%葡萄糖150ml沖管。01用藥護(hù)理兩性霉素B的護(hù)理加入地塞米松2-5mg以減輕反應(yīng)；為防止靜脈炎，可加入小劑量肝素鈉，一般采用深靜脈置管（PICC、CVC）滴注；深靜脈置管輸液結(jié)束后采用肝素鈉鹽水脈沖式封管；準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量。01用藥護(hù)理一般兩性霉素B（針劑）與5-氟胞嘧啶（口服）聯(lián)合應(yīng)用。5-氟胞嘧啶與兩性霉素B具有協(xié)同作用，前者破壞隱球菌細(xì)胞膜，有利于5-氟胞嘧啶滲入菌體，抑制核酸合成且阻止耐5-氟胞嘧啶菌株的產(chǎn)生。01用藥護(hù)理脫水劑的使用及護(hù)理15-30min內(nèi)滴完，輸液泵控速在500-600ml/h以?xún)?nèi)，以達(dá)到脫水治療的效果。輸注前確保管道在血管內(nèi)，避免靜脈炎及藥物外滲，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視。甘露醇遇冷可析出結(jié)晶，從而降低療效；須經(jīng)暖液袋加熱，溶解并降至常溫后使用。01用藥護(hù)理臨床上一般使用20%甘露醇顱內(nèi)壓增高的“三主征”？顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)：頭痛，嘔吐，視乳頭水腫。其他癥狀可以有頭昏耳鳴，煩躁，癲癇。顱壓高可有生命體征的變化如血壓升高，脈搏緩慢和呼吸不規(guī)則等。顱內(nèi)高壓可以導(dǎo)致腦疝(最危險(xiǎn)征兆)。02顱內(nèi)高壓觀察及護(hù)理應(yīng)指導(dǎo)臥床休息，搖高床頭15-30°，以減輕腦水腫。嚴(yán)密觀察神志意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射、血壓、脈搏等體征的變化。如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐并伴血壓升高、脈搏減弱、瞳孔不等大、意識(shí)障礙等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，防止發(fā)生腦疝。要嚴(yán)格按時(shí)按量準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療并觀察療效?？杉皶r(shí)給予氧療以緩解腦組織缺氧狀況。告知患者防止用力咳嗽，勿提取重物，進(jìn)食時(shí)防止嗆咳，保持大便通暢，避免顱內(nèi)壓增高。嘔吐者，應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，意識(shí)不清者，定時(shí)翻身，做好口腔護(hù)理，防止肺部感染。02顱內(nèi)高壓觀察及護(hù)理術(shù)前護(hù)理:向患者及家屬說(shuō)明腰椎穿刺術(shù)的必要性，腰椎穿刺術(shù)目的取得患者及家屬的信任和配合，并簽署知情同意書(shū)。囑患者排空大小便。術(shù)后護(hù)理:指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，去枕平臥6小時(shí)，告知臥床期間不可抬高頭部，以防發(fā)生頭痛、腰痛、腦疝等并發(fā)癥。適量飲水補(bǔ)充水分，告知患者及家屬穿刺口防污染、潮濕，且24小時(shí)內(nèi)不宜碰水，以免引起穿刺口局部皮膚軟組織、椎管或顱內(nèi)感染。03腰穿術(shù)護(hù)理頭痛評(píng)估及護(hù)理——由于顱內(nèi)高壓引起1、評(píng)估工具評(píng)估頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。數(shù)字評(píng)分法（NRS）面部表情疼痛量表（FPS-R）04一般護(hù)理①頭痛評(píng)估及護(hù)理緩解頭痛主要還是依靠病因治療，除了積極進(jìn)行的抗真菌治療之外，使用甘露醇脫水是降低顱內(nèi)壓以緩解頭痛的主要手段。當(dāng)病人頭痛癥狀緩解程度較小甚至沒(méi)有緩解，考慮增加病人靜脈滴注甘露醇的頻率及劑量。04一般護(hù)理使用甘露醇降顱內(nèi)壓治療時(shí)會(huì)促進(jìn)病人排泄更多的電解質(zhì)，主要影響鉀的代謝，使鉀排泄增加，引起低血鉀。應(yīng)要嚴(yán)密觀察患者是否低鉀的表現(xiàn)，如乏力、腹脹等，復(fù)查心電圖，根據(jù)醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)鉀，且鼓勵(lì)患者多食含鉀豐富的食物，如橙子、香蕉以減少低血鉀的發(fā)生。注意觀察患者有無(wú)進(jìn)食少、有無(wú)嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、形狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止發(fā)生代謝性堿中毒。同時(shí)應(yīng)予記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)液，根據(jù)并根據(jù)病情控制輸液量及補(bǔ)液速度。②電解質(zhì)紊亂護(hù)理04一般護(hù)理③發(fā)熱護(hù)理患者出現(xiàn)高熱，先給予退熱貼、乙醇擦拭、冰袋降溫等物理降溫。若效果不佳則予復(fù)方氨基比林注射或洛索洛芬鈉片(樂(lè)松)口服降溫?；颊叱龊馆^多時(shí)，注意及時(shí)更換衣物并注意保暖。同時(shí)可靜脈補(bǔ)充液體，以防止大量出汗引起機(jī)體組織的脫水。④飲食護(hù)理應(yīng)囑家屬準(zhǔn)備高蛋白、高維生素、適當(dāng)熱量為主的食物。囑病人進(jìn)食新鮮的低糖水果、蔬菜，適當(dāng)加麻油。定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血癥及貧血?？勺襻t(yī)囑予淺靜脈營(yíng)養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，以增強(qiáng)機(jī)休的抵抗力。04一般護(hù)理出院指導(dǎo)健康宣教治療過(guò)程，預(yù)后等。鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信