嬰幼兒重癥肺炎

重癥肺炎PICU吳建華前言我國小兒疾病譜中肺炎的發(fā)病率仍占第一位。危重病中占兒童死亡的第一位。嬰幼兒肺炎的病因：病毒第一位（副流感、流感、合胞病毒、腺病毒、皰疹、腸道病毒等），但逐年減少；支原體、衣原體、軍團菌、真菌逐年增加；細菌性肺炎不可忽視。定義威脅生命的重癥肺炎以1月至3歲年齡段最多。各種致病菌引起肺部炎癥外，同時還因低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細菌毒素、炎癥介質(zhì)等作用累及其他器官和/或系統(tǒng)并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀者稱為嬰幼兒重癥肺炎一、心力衰竭病理基礎(chǔ)通氣功能和換氣功能障礙致低氧血癥和高碳酸血癥、酸中毒，同時病原體毒性產(chǎn)物也影響心功能。其他氧自由基、心鈉素、內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽也參與。診斷標準心率突然超過180次/分，或已超過200次/分呼吸突然加快，超過60次/分突然極度煩躁不安明顯發(fā)紺，皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)涼，指（趾）甲床微血管再充盈時間延長，尿少或無尿有奔馬律、心音低鈍、頸靜脈怒張。X線檢查示心臟擴大肝臟迅速增大，下肢、顏面水腫有前5項即可診斷心衰處理原則：1、先吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜，20~30分鐘后再評估病情，未改善按心衰處理。2、洋地黃、非洋地黃類正性肌力藥、利尿藥3、其他糾正酸堿平衡、低氧血癥，F(xiàn)DP改善心肌代謝。注意事項：合并較嚴重先天性心臟病患者，心衰診斷標準可適當放寬，洋地黃藥物應(yīng)用盡力按小劑量計算，可考慮予以維持量。先天性心臟病患兒出現(xiàn)肺炎，盡量動員其住院治療。心衰控制盡力在24~48小時內(nèi)。頑固性心衰要考慮存在心肌炎的可能性二、呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)O2與CO2交換功能障礙機理：肺泡炎→氣體彌散↓→換氣障礙→低氧血癥肺泡炎、細支氣管炎→滲出→氣管、細支氣管堵塞→通氣障礙→高碳酸血癥腦水腫→呼吸中樞受累→中樞性呼衰臨床表現(xiàn)：1、單純呼衰2、急性肺損傷（ALI）→ARDS呼衰的臨床表現(xiàn)主要取決于PaO2降低，PaCO2升高和PH變化對肺、心、腎、腦等敏感器官功能的影響。呼吸系統(tǒng)喘息、呼氣性呻吟、呼吸音減弱或消失鼻翼扇動、三凹征、呼吸過慢或停止發(fā)紺中樞躁動、激惹、頭痛、意識模糊抽搐、昏迷心臟心動過緩或心動過速低血壓或高血壓一般情況疲勞多汗呼衰的診斷標準：Ⅰ型為換氣障礙Ⅱ型通氣和換氣障礙處理原則：吸氧、吸痰氣管插管、人工呼吸機應(yīng)用血氣分析必要時糾酸抗感染治療其他相關(guān)問題處理。

呼吸機應(yīng)用指征：經(jīng)保守治療未改善；中樞性呼衰（呼吸暫?；虿灰?guī)則）或出現(xiàn)過心跳停止者；呼衰同時有低鈣喉痙攣。注意事項：加強呼吸管理定期血氣分析防止呼吸機相關(guān)肺炎三、胃腸功能衰竭多在呼吸衰竭、心力衰竭或循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為嘔咖啡色液體，嚴重腹脹。重癥肺炎并發(fā)胃腸功能衰竭者高達2/3，嚴重破壞者多48小時死亡，故早期診斷非常重要。機理：微循環(huán)障礙→應(yīng)激性潰瘍、腸道屏障障礙→腸內(nèi)細菌及毒素→血循環(huán)→多發(fā)G-敗血癥。臨床表現(xiàn)：重癥肺炎病人，出現(xiàn)微循環(huán)障礙的癥狀或體征要考慮存在胃腸功能衰竭，如有腸鳴音降低、腹脹、咖啡色胃液診斷基本明確。注意事項：重癥肺炎病人要注意腹腔癥狀和體征注意胃腸減壓管中的胃液性質(zhì)早期應(yīng)用改善微循環(huán)藥物注意存在G-敗血癥可能（藥物選擇）處理原則：控制肺炎糾正低氧血癥改善微循環(huán)（654-2、酚妥拉明）禁食、胃腸減壓制酸劑和胃腸粘膜保護劑四、微循環(huán)障礙肺炎時由于低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細菌毒素、炎癥介質(zhì)的作用使危重病人發(fā)生微循環(huán)障礙。機理：全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、涼、花，毛細血管充盈時間延長，眼底動脈痙攣，靜脈迂回、擴張，尿量減少，血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)代酸。初為形體學改變→流態(tài)學改變→DIC。處理原則：控制低氧、抗感染、糾酸、強心、利尿。改善微循環(huán)，654-2（拮抗乙酰膽堿、兒茶酚胺、5-羥色胺）0.5~1mg/kg，10~15分鐘一次（臉色轉(zhuǎn)紅、四肢溫、尿量增加）→30~45分鐘一次→1~2小時一次，維持24小時。如10次左右無改善，應(yīng)檢查擴容、糾酸及心功能，或改用多巴胺。注意事項：發(fā)現(xiàn)有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，及時應(yīng)用改善微循環(huán)藥物。24小時內(nèi)使用效果好。五、中毒性腦病常發(fā)生在肺炎病后數(shù)天到一周左右。發(fā)病率為20%。機理：低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細菌毒素、炎癥介質(zhì)的作用使危重病人發(fā)生腦血管痙攣、微循環(huán)障礙→缺血、缺氧、腦水腫→顱內(nèi)高壓、腦細胞功能障礙。臨床表現(xiàn)：（尚無可靠的診斷方法）煩躁、嗜睡8小時以上、雙眼上翻、凝視、斜視球結(jié)合膜水腫，前囟隆起昏迷、昏睡、反復驚厥（除外低鈣或高熱驚厥）瞳孔改變，對光反應(yīng)遲鈍或消失中樞性呼吸節(jié)律不整，紊亂或暫停腦脊液檢查，除壓力增高、蛋白輕度增高余可正常1—2項出現(xiàn)提示腦水腫，伴其它一項以上者可確診處理原則：改善微循環(huán)予以擴血管藥物如654-2、東莨菪堿、酚妥拉明減低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫恢復腦細胞功能原發(fā)病治療注意事項：診斷中毒性腦病時，首先除外高熱驚厥、病毒性腦炎、化腦、低鈣、低鎂等引起的驚厥。六、急診呼吸窘迫綜合癥肺炎或SIRS引起肺水腫、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而導致彌散功能障礙、通氣血流比例失調(diào)和肺內(nèi)異常分流。臨床表現(xiàn)：肺炎病人出現(xiàn)進行性呼吸困難、氣促、青紫、心動過速和低血壓等；難以糾正的低氧血癥；胸片呈斑片陰影增加或毛玻璃樣，可見支氣管充氣癥，嚴重者出現(xiàn)“白肺”。診斷標準：急性起病PaO2/FiO2≦26.7kPa（200mmHg）胸片：雙肺彌漫浸潤影肺動脈契壓≦2.4kPa(19mmHg)或無左心房壓力增高的臨床依據(jù)。治療原則：有效糾正低氧血癥（吸氧、呼吸機）改善微循環(huán)腎上腺皮質(zhì)激素肺表面活性物質(zhì)其他，如肝素防止肺微血栓形成注意事項：下列情況要考慮ARDS可能：肺炎病程中或病情一度好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)呼吸困難又明顯加重與肺炎病變不相符。肺部啰音突然增多或廣泛。胸片出現(xiàn)廣泛的肺部浸潤影或密度增厚陰影。用一般給氧不能糾正的低氧血癥。有效的強心、利尿、鎮(zhèn)靜不能改善病情。ARDS早期缺乏臨床特征，常與心衰、肺水腫、呼衰相混淆，需動態(tài)觀察胸片陰影的變化七、DIC

低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細菌毒素、炎癥介質(zhì)的作用→血管內(nèi)皮損傷→凝血因子被激活→微循環(huán)廣泛微血栓形成→凝血因子、血小板消耗、纖溶亢進。臨床診斷：大多發(fā)生在病毒性肺炎，在肺炎極期并繼發(fā)細菌感染時肺炎重常并發(fā)呼吸衰竭微循環(huán)障礙有出血傾向血液學證據(jù)：血小板減少、血涂片異常破碎紅細胞、大便OB+，并有以下五項中兩項者：凝血時間≦3分或≥13分（試管法）、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原下降、3P試驗陽性（或D-二聚體）、凝血酶凝結(jié)時間延長。處理原則：早發(fā)現(xiàn)早治療，改善微循環(huán)障礙、糾正酸中毒、補充有效血容量早期高凝狀態(tài)可用肝素，0.5mg/kg積極治療原發(fā)病。注意事項：初篩試驗陽性：

PL<100×109/L，紅細胞異形≥2%，便OB+，凝血時間≦3分或≥13分（試管法）即按DIC處理。

護理要點1.體溫及熱型，發(fā)熱持續(xù)時間，小嬰兒、體質(zhì)虛弱者有無體溫不升。2.咳嗽性質(zhì)、次數(shù)、時間，咳痰性質(zhì)及量。3.呼吸頻率、節(jié)律，發(fā)紺、缺氧及呼吸困難程度、類型及呼吸衰竭癥狀。4.精神及意識狀態(tài)，有無煩躁不安、精神萎靡，病情嚴重者有無驚厥、昏迷等。5.有無心率加快、心音低鈍或奔馬律、面色蒼白、氣喘加劇，肝臟在短時間內(nèi)增大等心力衰竭的表現(xiàn)。6.食欲，有無食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹。7.危重者，注意觀察有無血壓下降，四肢發(fā)冷，脈細速，皮膚黏膜或胃腸道出血癥狀。8.觀察藥物療效及副作用，如洋地黃類強心藥的毒副作用，及長期使用抗生素后的腸道菌群失調(diào)等。護理常規(guī)（1）執(zhí)行兒科疾病一般護理常規(guī)。（2）實行呼吸道隔離，按病原體不同分房間護理。（3）保持病室內(nèi)空氣新鮮、流通、陽光充足，定時通風。（4）半坐臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，治療護理操作盡量集中進行，保證患兒充分休息。（5）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。定時拍背，必要時霧化、吸痰，維持正常血氧飽和度。①缺氧、呼吸困難的患兒選擇適當?shù)慕o氧方式，并保持輸氧管道通暢。②呼吸衰竭患兒使用人工呼吸機，每2～3小時更換體位一次，預防壓瘡。（6）輸液患兒，注意根據(jù)年齡和體重控制輸液速度，以防肺水腫發(fā)生。（7）有心力衰竭的患兒，一切治療護理盡量集中操作，避免過多驚擾，保證患兒安靜和休息。（8）需要監(jiān)測生命體征的患兒，每4小時