重癥?？谱o(hù)士系列培訓(xùn)14心衰患者的護(hù)理

心力衰竭患者的護(hù)理心血管內(nèi)科重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)系列課程（14）定 義心力衰竭（Heart

Failure）簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。1分 類? 按發(fā)生部位–

左心衰竭：以肺循環(huán)淤血為特征–

右心衰竭：以體循環(huán)淤血為特征–

全心衰竭? 按發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度–

急性心衰：以急性左心衰常見–

慢性心衰分 類? 按射血分?jǐn)?shù)降低程度射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF

withreducedEF,HFrEF）射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF

withpreservedEF,HFpEF）<40%≥50%–

中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HF

withmid-range

EF,HFmrEF）41%~49%

慢性心力衰竭? 心臟負(fù)荷過重–

前負(fù)荷過重：如瓣膜關(guān)閉不全、甲亢、貧血–

后負(fù)荷過重：如高血壓病、肺動(dòng)脈高壓基本病因5? 原發(fā)性心肌損害–

缺血性心肌損害：如心肌梗死–

心肌炎、心肌病–

心肌代謝障礙性疾?。喝缣悄虿⌒募〔∨R床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、低心排呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸咳嗽、咳痰和咯血。疲倦、乏力、頭暈、心悸：心排血量降低，器官、組織血液灌注不足及代償性心率加快所致。尿量變化及腎功能損害：早期夜尿增多，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腎前性少尿及血尿素氮、肌酐水平升高。臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、低心排體征：一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈；脈壓減少，甚至血壓下降；呼吸淺促；并發(fā)感染者體溫可升高。病人被迫取半坐臥位或端坐位。皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺等。肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。心臟體征：一般均有心尖搏動(dòng)左下移；心率加快、舒張期奔馬律；肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)等。臨床表現(xiàn)右心衰竭：體循環(huán)淤血消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等，是右心衰最常見的癥狀。呼吸困難：除原發(fā)病的原因外，由于右心衰時(shí)體循環(huán)淤血，酸性代謝產(chǎn)物排出減少，淤血性肝硬化、腹水等導(dǎo)致腹壓增加等，均可導(dǎo)致或加重病人的呼吸困難。臨床表現(xiàn)右心衰竭：體循環(huán)淤血? 典型體征1)水腫：其特征為對稱性、下垂性、凹陷性水腫，重者可延及全身?？砂橛行厍环e液，以雙側(cè)多見，若為單側(cè)則以右側(cè)更多見。2)頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰的主要體征，肝-頸靜脈反流征陽性則更具特征性。3)肝臟體征：肝臟常因淤血而腫大，伴壓痛。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹水。4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。臨床表現(xiàn)全心衰竭? 左心衰+右心衰?

臨床常見先有左心衰竭，而后出現(xiàn)右心衰竭，此時(shí)病人可同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。心功能分級I級? 病人患有心臟病但日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級? 體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。III級? 體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解。IV級? 不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。美國紐約心臟病協(xié)會1928年

按誘發(fā)心力衰癥狀的活動(dòng)程度將心功能分為4級。Ⅰ-Ⅳ級：Ⅰ級活動(dòng)不喘。Ⅱ級劇動(dòng)才喘。Ⅲ級稍動(dòng)即喘。Ⅳ級不動(dòng)也喘。心衰分期A期? 無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期? 已有器質(zhì)性心臟病變，如心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低，但無心衰癥狀。? 有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀。C期D期?

需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰，盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒有特殊治療不能安全出院。美國心臟病學(xué)會及美國心臟學(xué)會于2001年提出，以心衰相關(guān)的危險(xiǎn)因素、心臟的器質(zhì)性及功能性改變、心衰的癥狀等為依據(jù)將心衰分為兩個(gè)階段4個(gè)等級。治 療? 病因治療：控制原發(fā)病、消除誘因等? 藥物治療1.利尿劑：降低心臟負(fù)荷最常用1）排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米；2）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯。2.腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：是目前治療慢性心衰的首選藥物。3.β受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。癥狀改善常在用藥后2~3個(gè)月才出現(xiàn)。治 療4.正性肌力藥物：1）洋地黃類藥物，常用的有地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K等。2）非洋地黃類正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)（僅限于）重癥心衰者治療效果不好時(shí)短時(shí)期應(yīng)用。5.肼屈嗪和硝酸異山梨酯（消心痛）6.運(yùn)動(dòng)鍛煉7.心臟再同步化治療（cardiacresynchronization

therapy,CRT）? 氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)? 活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)? 體液過多：與右心衰竭所致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)? 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫有關(guān)? 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù) 理常用護(hù)理診斷/問題? 氣體交換受損–

體位

明顯呼吸困難-臥床休息

夜間陣發(fā)性呼吸困難-高枕臥位或半臥位

端坐呼吸-床上小桌，雙腿下垂–

氧療

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量一般為2～4L/分，或面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。–

控制輸液速度和總量

輸液速度20～30滴／分，24小時(shí)輸液總量控制在1500m1內(nèi)為宜。–

病情監(jiān)測護(hù) 理主要護(hù)理措施? 體液過多–

體位–

飲食護(hù)理：低鹽清淡易消化，食鹽<5g/d–

控制液體入量：量出為入–

使用利尿劑的護(hù)理：注意尿量和血鉀–

病情監(jiān)測：體重測量、出入量記錄、測腿圍腹圍–

保護(hù)皮膚護(hù) 理主要護(hù)理措施? 活動(dòng)無耐力–

根據(jù)心功能分級制定活動(dòng)計(jì)劃（除心衰急性加重外）? I級：不限制一般體力活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)?

II級：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，可行輕體力勞動(dòng)或家務(wù)勞動(dòng)? III級：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，以臥床為主，鼓勵(lì)日常生活自理? IV級：絕對臥床休息，日常生活他人照顧–

活動(dòng)過程中監(jiān)測護(hù) 理主要護(hù)理措施護(hù) 理主要護(hù)理措施洋地黃：1）預(yù)防洋地黃中毒：①洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。④嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥，口服地高辛期間若病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報(bào)告醫(yī)生。用毛花苷丙或毒毛花苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢(10~15分鐘)靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。護(hù) 理主要護(hù)理措施2)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時(shí)已相對少見。3)洋地黃中毒的處理：①立即停用洋地黃。②低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器。? PC：洋地黃中毒–

給藥前先觀察心率（<60次不可給藥）、心律–

囑患者漏服一次，不要補(bǔ)服–

密切觀察并告知患者洋地黃中毒表現(xiàn)–

發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒立即停藥，通知醫(yī)生護(hù) 理主要護(hù)理措施? 健康指導(dǎo)–

疾病預(yù)防指導(dǎo)：治療原發(fā)病，控制誘因–

疾病知識指導(dǎo)–

飲食用藥指導(dǎo)–

病情監(jiān)測：警惕心衰癥狀，監(jiān)測體重，記錄出入量–

定期隨訪護(hù) 理主要護(hù)理措施

急性心力衰竭概 述? 指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種

臨床綜合征? 以急性左心衰常見–

多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克? 體征–

雙肺滿布干、濕啰音–

心尖部舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)臨床表現(xiàn)? 癥狀–

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸–

咳粉紅色泡沫痰–

面色灰白、發(fā)紺，皮膚濕冷–

早期血壓一過性升高，后可持續(xù)下降直至休克搶 救1.體位

立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。病人常煩躁不安，需注意安全，謹(jǐn)防跌倒受傷。2.氧療

通過氧療將血氧飽和度維持在≥95%水平是非常重要的，以防出現(xiàn)臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭。首先應(yīng)保證有開放的氣道，立即給予高流量(6~8L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20%~30%的乙醇濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣。病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓(CPAP)或雙水平氣道正壓(BiPAP)給氧。搶 救3.迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。(1)嗎啡：嗎啡3~5mg靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)應(yīng)用1次，共2~3次。老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無呼吸抑制或心動(dòng)過緩、血壓下降等不良反應(yīng)。呼吸衰竭、昏迷、嚴(yán)重休克者禁用。(2)快速利尿劑：呋塞米20~40mg靜注，4小時(shí)后可重復(fù)1次?？裳杆倮颍行Ы档托呐K前負(fù)荷。搶 救(3)血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油靜滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90~100mmHg。1)硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~25ug/min。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時(shí)。硝普鈉的代謝產(chǎn)物含氰化物和硫氰酸鹽，連續(xù)使用1周及以上者應(yīng)警惕中毒。2)硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug。3)重組人腦鈉肽(rhBNP)：用藥不超過7天。搶 救（4）洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。可用毛花苷丙稀釋后靜注，首劑0.4~0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2~0.4mg。(5)氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。4.機(jī)械輔助治療

對極危重病人，有條件的醫(yī)院可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。5.病情監(jiān)測

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。觀察病人意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色、溫度及出汗情況，肺部啰音或哮鳴音的變化，記出入量。對安置漂浮導(dǎo)管者，嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。嚴(yán)格交接班。搶 救6.心理護(hù)理

恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。7.做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理。（中國心力衰竭診斷和治療指南，2018）

急性心力衰竭治療護(hù)理流程圖AHF搶救評價(jià)指標(biāo)搶救有效指標(biāo)

相關(guān)癥狀（呼吸困難、

端坐

呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）

減輕

尿量充分（開始

2h

尿量>100mL/h）

SaO2

上升，心率、呼吸頻

率下降（1-2h

內(nèi)），皮溫升

高，肺部

啰音減少病情穩(wěn)定指標(biāo)

癥狀緩解、可平臥

生命體征穩(wěn)定，如心率

<100次

/

min，無直立低血壓

出入量平衡

無或輕度腎功能損傷（慢性

腎病患者伴有）

胸部

X

線片顯示肺水腫、

肺

淤血征象明顯改善或正常AHF護(hù)理實(shí)踐指南快速評估1.出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、水腫、乏力時(shí)，應(yīng)迅速評估容量（血壓、頸靜脈充盈度）

和灌注（脈壓、啰音、皮溫）狀況，識別可疑急性心力衰竭患者2.住院可疑急性心力衰竭患者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師收集N末端腦鈉肽原（NT-與分proBNP)/腦鈉肽(BNP)、病史、心電圖、胸部X線片、心臟超聲、血?dú)夥衷\析等檢查結(jié)果，

推薦使用有效臨床評估工具，以快速明確診斷，識別病因及誘因?qū)I(yè)3.疑似急性心力衰竭患者，建議盡早由心血管專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理4.確診急性心力衰竭患者，應(yīng)盡快收入心臟科病房或監(jiān)護(hù)病房，給予一級或特級護(hù)理管理最佳5.出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者采取被迫端坐位6.出現(xiàn)意識喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯甚至消失時(shí)，應(yīng)立即給予患者復(fù)蘇體位，做好心肺復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備體位7.病情相對平穩(wěn)時(shí)，推薦急性心力衰竭患者采取自感舒適的體位（如半臥位或平臥位成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南推薦意見（續(xù)）四肢輪扎 8.急性心力衰竭患者，不推薦給予四肢輪扎氧氣治療9.急性心力衰竭患者呼吸困難明顯并伴有低氧血癥（Sa02<90%或PaO2<60mmHg)時(shí)，推薦高流量給氧10.急性心力衰竭伴低氧血癥患者，不推薦給予酒精濕化吸氧，這可能導(dǎo)致支氣管和肺泡壁損傷用藥管理11.及時(shí)為患者建立有效靜脈通道，推薦靜脈給予利尿劑，建議采用負(fù)荷量推注和（或）持續(xù)靜脈泵入12.靜脈給予利尿劑期間，應(yīng)密切監(jiān)測患者尿量，以評價(jià)利尿劑療效（開始2h尿量>100ml/h)13.靜脈給予利尿劑期間，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測癥狀、腎功能和電解質(zhì)，警懼發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)14.改為口服利尿劑治