重癥?？谱o(hù)士系列培訓(xùn)14心衰患者的護(hù)理

心力衰竭患者的護(hù)理心血管內(nèi)科重癥專科護(hù)士培訓(xùn)系列課程（14）定 義心力衰竭（Heart

Failure）簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。1分 類? 按發(fā)生部位–

左心衰竭：以肺循環(huán)淤血為特征–

右心衰竭：以體循環(huán)淤血為特征–

全心衰竭? 按發(fā)生時間、速度、嚴(yán)重程度–

急性心衰：以急性左心衰常見–

慢性心衰分 類? 按射血分?jǐn)?shù)降低程度射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF

withreducedEF,HFrEF）射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF

withpreservedEF,HFpEF）<40%≥50%–

中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HF

withmid-range

EF,HFmrEF）41%~49%

慢性心力衰竭? 心臟負(fù)荷過重–

前負(fù)荷過重：如瓣膜關(guān)閉不全、甲亢、貧血–

后負(fù)荷過重：如高血壓病、肺動脈高壓基本病因5? 原發(fā)性心肌損害–

缺血性心肌損害：如心肌梗死–

心肌炎、心肌病–

心肌代謝障礙性疾?。喝缣悄虿⌒募〔∨R床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、低心排呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸咳嗽、咳痰和咯血。疲倦、乏力、頭暈、心悸：心排血量降低，器官、組織血液灌注不足及代償性心率加快所致。尿量變化及腎功能損害：早期夜尿增多，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腎前性少尿及血尿素氮、肌酐水平升高。臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、低心排體征：一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈；脈壓減少，甚至血壓下降；呼吸淺促；并發(fā)感染者體溫可升高。病人被迫取半坐臥位或端坐位。皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺等。肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。心臟體征：一般均有心尖搏動左下移；心率加快、舒張期奔馬律；肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)等。臨床表現(xiàn)右心衰竭：體循環(huán)淤血消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等，是右心衰最常見的癥狀。呼吸困難：除原發(fā)病的原因外，由于右心衰時體循環(huán)淤血，酸性代謝產(chǎn)物排出減少，淤血性肝硬化、腹水等導(dǎo)致腹壓增加等，均可導(dǎo)致或加重病人的呼吸困難。臨床表現(xiàn)右心衰竭：體循環(huán)淤血? 典型體征1)水腫：其特征為對稱性、下垂性、凹陷性水腫，重者可延及全身?？砂橛行厍环e液，以雙側(cè)多見，若為單側(cè)則以右側(cè)更多見。2)頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰的主要體征，肝-頸靜脈反流征陽性則更具特征性。3)肝臟體征：肝臟常因淤血而腫大，伴壓痛。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹水。4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心衰時可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。臨床表現(xiàn)全心衰竭? 左心衰+右心衰?

臨床常見先有左心衰竭，而后出現(xiàn)右心衰竭，此時病人可同時出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。心功能分級I級? 病人患有心臟病但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級? 體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。III級? 體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。IV級? 不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰癥狀，體力活動后加重。美國紐約心臟病協(xié)會1928年

按誘發(fā)心力衰癥狀的活動程度將心功能分為4級。Ⅰ-Ⅳ級：Ⅰ級活動不喘。Ⅱ級劇動才喘。Ⅲ級稍動即喘。Ⅳ級不動也喘。心衰分期A期? 無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期? 已有器質(zhì)性心臟病變，如心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低，但無心衰癥狀。? 有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀。C期D期?

需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰，盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒有特殊治療不能安全出院。美國心臟病學(xué)會及美國心臟學(xué)會于2001年提出，以心衰相關(guān)的危險因素、心臟的器質(zhì)性及功能性改變、心衰的癥狀等為依據(jù)將心衰分為兩個階段4個等級。治 療? 病因治療：控制原發(fā)病、消除誘因等? 藥物治療1.利尿劑：降低心臟負(fù)荷最常用1）排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米；2）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯。2.腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：是目前治療慢性心衰的首選藥物。3.β受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。癥狀改善常在用藥后2~3個月才出現(xiàn)。治 療4.正性肌力藥物：1）洋地黃類藥物，常用的有地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K等。2）非洋地黃類正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)（僅限于）重癥心衰者治療效果不好時短時期應(yīng)用。5.肼屈嗪和硝酸異山梨酯（消心痛）6.運動鍛煉7.心臟再同步化治療（cardiacresynchronization

therapy,CRT）? 氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)? 活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)? 體液過多：與右心衰竭所致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)? 皮膚完整性受損的危險：與水腫有關(guān)? 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù) 理常用護(hù)理診斷/問題? 氣體交換受損–

體位

明顯呼吸困難-臥床休息

夜間陣發(fā)性呼吸困難-高枕臥位或半臥位

端坐呼吸-床上小桌，雙腿下垂–

氧療

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量一般為2～4L/分，或面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。–

控制輸液速度和總量

輸液速度20～30滴／分，24小時輸液總量控制在1500m1內(nèi)為宜。–

病情監(jiān)測護(hù) 理主要護(hù)理措施? 體液過多–

體位–

飲食護(hù)理：低鹽清淡易消化，食鹽<5g/d–

控制液體入量：量出為入–

使用利尿劑的護(hù)理：注意尿量和血鉀–

病情監(jiān)測：體重測量、出入量記錄、測腿圍腹圍–

保護(hù)皮膚護(hù) 理主要護(hù)理措施? 活動無耐力–

根據(jù)心功能分級制定活動計劃（除心衰急性加重外）? I級：不限制一般體力活動，避免劇烈運動?

II級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，可行輕體力勞動或家務(wù)勞動? III級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，以臥床為主，鼓勵日常生活自理? IV級：絕對臥床休息，日常生活他人照顧–

活動過程中監(jiān)測護(hù) 理主要護(hù)理措施護(hù) 理主要護(hù)理措施洋地黃：1）預(yù)防洋地黃中毒：①洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。④嚴(yán)格按時按醫(yī)囑給藥，口服地高辛期間若病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報告醫(yī)生。用毛花苷丙或毒毛花苷K時務(wù)必稀釋后緩慢(10~15分鐘)靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。護(hù) 理主要護(hù)理措施2)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時已相對少見。3)洋地黃中毒的處理：①立即停用洋地黃。②低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。? PC：洋地黃中毒–

給藥前先觀察心率（<60次不可給藥）、心律–

囑患者漏服一次，不要補(bǔ)服–

密切觀察并告知患者洋地黃中毒表現(xiàn)–

發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒立即停藥，通知醫(yī)生護(hù) 理主要護(hù)理措施? 健康指導(dǎo)–

疾病預(yù)防指導(dǎo)：治療原發(fā)病，控制誘因–

疾病知識指導(dǎo)–

飲食用藥指導(dǎo)–

病情監(jiān)測：警惕心衰癥狀，監(jiān)測體重，記錄出入量–

定期隨訪護(hù) 理主要護(hù)理措施

急性心力衰竭概 述? 指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種

臨床綜合征? 以急性左心衰常見–

多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克? 體征–

雙肺滿布干、濕啰音–

心尖部舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)臨床表現(xiàn)? 癥狀–

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸–

咳粉紅色泡沫痰–

面色灰白、發(fā)紺，皮膚濕冷–

早期血壓一過性升高，后可持續(xù)下降直至休克搶 救1.體位

立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。病人常煩躁不安，需注意安全，謹(jǐn)防跌倒受傷。2.氧療

通過氧療將血氧飽和度維持在≥95%水平是非常重要的，以防出現(xiàn)臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭。首先應(yīng)保證有開放的氣道，立即給予高流量(6~8L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20%~30%的乙醇濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣。病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓(CPAP)或雙水平氣道正壓(BiPAP)給氧。搶 救3.迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。(1)嗎啡：嗎啡3~5mg靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動，同時擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷。必要時每間隔15分鐘重復(fù)應(yīng)用1次，共2~3次。老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)。呼吸衰竭、昏迷、嚴(yán)重休克者禁用。(2)快速利尿劑：呋塞米20~40mg靜注，4小時后可重復(fù)1次?？裳杆倮?，有效降低心臟前負(fù)荷。搶 救(3)血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油靜滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90~100mmHg。1)硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~25ug/min。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時。硝普鈉的代謝產(chǎn)物含氰化物和硫氰酸鹽，連續(xù)使用1周及以上者應(yīng)警惕中毒。2)硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug。3)重組人腦鈉肽(rhBNP)：用藥不超過7天。搶 救（4）洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。可用毛花苷丙稀釋后靜注，首劑0.4~0.8mg，2小時后可酌情再給0.2~0.4mg。(5)氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。4.機(jī)械輔助治療

對極危重病人，有條件的醫(yī)院可采用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。5.病情監(jiān)測

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等。觀察病人意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色、溫度及出汗情況，肺部啰音或哮鳴音的變化，記出入量。對安置漂浮導(dǎo)管者，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。嚴(yán)格交接班。搶 救6.心理護(hù)理

恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。7.做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理。（中國心力衰竭診斷和治療指南，2018）

急性心力衰竭治療護(hù)理流程圖AHF搶救評價指標(biāo)搶救有效指標(biāo)

相關(guān)癥狀（呼吸困難、

端坐

呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）

減輕

尿量充分（開始

2h

尿量>100mL/h）

SaO2

上升，心率、呼吸頻

率下降（1-2h

內(nèi)），皮溫升

高，肺部

啰音減少病情穩(wěn)定指標(biāo)

癥狀緩解、可平臥

生命體征穩(wěn)定，如心率

<100次

/

min，無直立低血壓

出入量平衡

無或輕度腎功能損傷（慢性

腎病患者伴有）

胸部

X

線片顯示肺水腫、

肺

淤血征象明顯改善或正常AHF護(hù)理實踐指南快速評估1.出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、水腫、乏力時，應(yīng)迅速評估容量（血壓、頸靜脈充盈度）

和灌注（脈壓、啰音、皮溫）狀況，識別可疑急性心力衰竭患者2.住院可疑急性心力衰竭患者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師收集N末端腦鈉肽原（NT-與分proBNP)/腦鈉肽(BNP)、病史、心電圖、胸部X線片、心臟超聲、血氣分診析等檢查結(jié)果，

推薦使用有效臨床評估工具，以快速明確診斷，識別病因及誘因?qū)I(yè)3.疑似急性心力衰竭患者，建議盡早由心血管專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)行管理4.確診急性心力衰竭患者，應(yīng)盡快收入心臟科病房或監(jiān)護(hù)病房，給予一級或特級護(hù)理管理最佳5.出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難時，應(yīng)協(xié)助患者采取被迫端坐位6.出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動不明顯甚至消失時，應(yīng)立即給予患者復(fù)蘇體位，做好心肺復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備體位7.病情相對平穩(wěn)時，推薦急性心力衰竭患者采取自感舒適的體位（如半臥位或平臥位成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南推薦意見（續(xù)）四肢輪扎 8.急性心力衰竭患者，不推薦給予四肢輪扎氧氣治療9.急性心力衰竭患者呼吸困難明顯并伴有低氧血癥（Sa02<90%或PaO2<60mmHg)時，推薦高流量給氧10.急性心力衰竭伴低氧血癥患者，不推薦給予酒精濕化吸氧，這可能導(dǎo)致支氣管和肺泡壁損傷用藥管理11.及時為患者建立有效靜脈通道，推薦靜脈給予利尿劑，建議采用負(fù)荷量推注和（或）持續(xù)靜脈泵入12.靜脈給予利尿劑期間，應(yīng)密切監(jiān)測患者尿量，以評價利尿劑療效（開始2h尿量>100ml/h)13.靜脈給予利尿劑期間，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測癥狀、腎功能和電解質(zhì)，警懼發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)14.改為口服利尿劑治