子宮肌瘤的微無創(chuàng)治療現(xiàn)狀

子宮肌瘤的微無創(chuàng)治療子宮肌瘤的前生、今世從猿猴進(jìn)化至人類，有關(guān)子宮肌瘤的最早記載無法知曉，從可查閱的有關(guān)文獻(xiàn)記載，子宮肌瘤至少有兩千年的歷史?？梢娙祟悓?duì)子宮肌瘤這一千年古病、婦科第一瘤早已有所了解。兩千多年來，人類對(duì)于子宮肌瘤的診治一直沒有停止或原地踏步。在戰(zhàn)國時(shí)代的（公元前770年）《靈樞》中已有關(guān)于子宮肌瘤的記載，《靈樞》以“石瘕”對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行描述。我們回首浩瀚的中醫(yī)的典籍，其中有關(guān)子宮肌瘤這一疾病準(zhǔn)確無誤的文獻(xiàn)資料寥寥無幾。石瘕是指以出現(xiàn)生長于胞宮質(zhì)地堅(jiān)硬的包塊，固定不移，對(duì)月經(jīng)有影響為主要表現(xiàn)的婦科疾病，類似于子宮肌瘤中醫(yī)治療:子宮肌瘤中醫(yī)治療的規(guī)范:中醫(yī)辨證分型1.氣滯血瘀型：輕者月經(jīng)正常，重者經(jīng)行血崩或漏下不止，乳房脹痛，小腹作脹或隱痛，有肛門部下墜感，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀紫斑點(diǎn)，脈濡細(xì)、沉弦或細(xì)澀。2.陰虛火旺型：月經(jīng)先期，經(jīng)行血崩，或漏下不止，胸中灼熱，或下腹內(nèi)覺熱，乳頭癢，或刺痛，或乳房脹痛牽及腋窩，經(jīng)后赤白帶下，或黃白相雜，舌質(zhì)紅，苔少津，或薄黃，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。3.肝郁脾虛型：月經(jīng)正?；蚪?jīng)行后期，量多如崩，小腹有下墜感、大便德薄，經(jīng)后帶下多清稀，舌質(zhì)淡白或苔薄白，脈濡細(xì)或細(xì)弦。注重調(diào)節(jié)情緒，防止大怒大悲、多思多慮，應(yīng)盡量做到知足常樂，性格開朗、豁達(dá)，避免過度勞累，這樣五臟調(diào)和，氣行疏暢，氣行則血和，氣血和則百病不生。另外，患者應(yīng)注重節(jié)制房事，以防損傷腎氣，加重病情。更應(yīng)注重房事衛(wèi)生、保持外陰清潔，以防止外邪內(nèi)侵，入里化熱，凝滯氣血，加重病情。-------人文關(guān)懷西方治療子宮肌瘤的發(fā)展歷史國外從公元前1500年最早描述子宮，再到公元前100年較為詳細(xì)的描述子宮，到子宮切除術(shù)、經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)到目前的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，再到現(xiàn)在無創(chuàng)治療（海扶），經(jīng)歷了從認(rèn)識(shí)—切除器官—保留器官—微創(chuàng)技術(shù)—無創(chuàng)技術(shù)。-----符合人們從不認(rèn)識(shí)—認(rèn)識(shí)—認(rèn)識(shí)很多—多種治療方法--原因不明。-----治療方法越多，越是說明仍無良策。定義子宮肌瘤癥狀月經(jīng)改變；腹部腫塊；白帶增多；腹痛、腰酸、下腹墜脹；壓迫癥狀；不孕或流產(chǎn)；貧血定義是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，多見于育齡婦女，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等，如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時(shí)可引起疼痛，以多發(fā)性子宮肌瘤常見

分類肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤病因病因尚不明確認(rèn)為其發(fā)生和生長與雌激素長期刺激有關(guān)定義病因9

輔助檢查

1)B型超聲：是診斷子宮肌瘤(又稱子宮平滑肌瘤)最常用的檢查方法。

B超可較準(zhǔn)確的評(píng)估子宮大小和肌瘤大小、位置及數(shù)目，尤其適用于肥胖患者或肌瘤較小時(shí)。

2)MRI：可清楚顯示子宮漿膜層、肌層及子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確，但費(fèi)用高。

分型3)內(nèi)窺鏡檢查：官腔鏡可窺視腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，腹腔鏡可直視子宮外形及肌瘤情況。

子宮肌瘤臨床表現(xiàn)

囊性變紅色樣變玻璃樣變?nèi)饬鰳幼冣}化子宮肌瘤臨床癥狀（1）子宮出血：（2）腹部包塊及壓迫癥狀

：（3）疼痛

：（4）白帶增多：（5）不孕與流產(chǎn)：（6）貧血

：（7）其他

極少數(shù)子宮肌瘤患者可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，低血糖，一般認(rèn)為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)子宮肌瘤治療手段1：隨診觀察：中醫(yī)為上2：藥物治療：西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔3：手術(shù)治療：西醫(yī)為主（有創(chuàng)—微創(chuàng)）

（1）子宮切除術(shù)（有創(chuàng)）

（2）肌瘤切除術(shù)（微創(chuàng)）

（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

（微創(chuàng)）4：聚焦超聲治療（無創(chuàng)）在過去的20年內(nèi)，在美國，1200多萬婦女接受了子宮切除術(shù)。在這些人中，大約每年有177000到366000例婦女是由于子宮肌瘤而接受子宮切除術(shù)。在過去的20年內(nèi)，有350萬到730萬美國婦女是由于相對(duì)良性的病癥而接受不必要的子宮切除術(shù)。

這種情況確實(shí)應(yīng)該停止了！350萬到730萬的美國婦女接受不必要的子宮切除術(shù)，永久性的改變了她們的健康和生活質(zhì)量。僅僅在美國就有350萬到730萬的婦女，而且僅僅是因?yàn)樽訉m肌瘤就有如此多的婦女接受不必要的子宮切除術(shù)。

盡管我們可以爭辯說，20年以前，子宮肌瘤的治療方法是有限的。今天，對(duì)于這些數(shù)字，我們沒有人和借口來爭辯。有無數(shù)的治療方法可以直接用于子宮肌瘤的治療，并且，這些方法都不用切除子宮。子宮肌瘤治療現(xiàn)狀

目前，子宮肌瘤的治療方案大概有腹腔鏡/宮腔鏡（俗稱微創(chuàng)）治療、聚焦超聲波（海扶，HIFU）治療、動(dòng)脈栓塞治療（UAE）、陰式手術(shù)治療和開腹手術(shù)治療。其它的治療方案還包括子宮內(nèi)膜消融和放置曼月樂環(huán)的方式，后兩種方案不是治療子宮肌瘤，是通過控制子宮的出血緩解月經(jīng)量多的癥狀，若是有效，也是適合于有些月經(jīng)量多的患者。我們集中探討子宮肌瘤的微創(chuàng)、無創(chuàng)治療。

總體而言，如果可以選擇一種對(duì)患者創(chuàng)傷更小的治療方式的時(shí)候，首先考慮的是創(chuàng)傷小的治療項(xiàng)目，從痛苦程度而言，一般而言，海扶和動(dòng)脈栓塞對(duì)身體傷害要小些，其次是陰式手術(shù)，再次是微創(chuàng)腹腔鏡或者宮腔鏡手術(shù)，開腹手術(shù)作為最后的考慮，迫不得已而選擇。子宮肌瘤的各種治療方法介紹：

1，藥物治療子宮肌瘤：藥物一般作為手術(shù)前的預(yù)處理，用藥后肌瘤可能會(huì)縮小，利于行肌瘤剝除術(shù)；或者因子宮肌瘤引起不孕的患者，用藥后肌瘤縮小而暫緩手術(shù)，改善受孕條件，增加受孕機(jī)會(huì)；或者因高危因素有手術(shù)禁忌證或手術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn)者，暫時(shí)緩解癥狀。藥物治療有個(gè)體差異，有的效果不顯著，且容易在停藥后出現(xiàn)肌瘤再次長大可能?；颊呖偸窍Ｍ梢猿运幘徒鉀Q問題，但是遺憾的是目前沒有藥物可以治療子宮肌瘤的，有些藥物作為術(shù)前用藥短期使用，一般作為術(shù)前準(zhǔn)備用，但是若是期望長期有效，很遺憾，沒有。2，子宮動(dòng)脈栓塞：動(dòng)脈栓塞，是通過在大腿根本的地方插入一根小的導(dǎo)管，然后將栓塞劑打到供應(yīng)子宮肌瘤的動(dòng)脈上去的一種治療方法，也是比較微創(chuàng)，只需要做一個(gè)0.5cm的小口即可完成手術(shù)，在美國也是一種比較常見的治療子宮肌瘤的方式，手術(shù)以后大多病人可以獲得癥狀上的控制，2年的效果也是和海扶差不多，有20%的人需要再次治療，另外有5%的病人有發(fā)生卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

3，子宮切除術(shù)：傳統(tǒng)的手術(shù)途徑。切除子宮體，保留一側(cè)或雙側(cè)附件，也可一并切除雙側(cè)卵巢，適合于任何需要切除子宮的疾病特別是有宮頸病變的患者，可以減少宮頸殘端癌的發(fā)生。但術(shù)后陰道縮短可能發(fā)生性交疼痛不適；盆底韌帶松弛導(dǎo)致子宮及陰道壁脫垂；同時(shí)術(shù)中麻醉存在麻醉意外可能等。

4，經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)：切開子宮，將肌瘤從假包膜中剔除，然后縫合子宮。保留了女性內(nèi)生殖器官及其血液供應(yīng)和功能，但存在術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)子宮有損傷。---并發(fā)癥

5，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：在腹腔鏡下通過電刀切開子宮將肌瘤剔除，與肌瘤生長的部位及術(shù)者的熟練程度有關(guān)，不一定能完全剔除肌瘤，如果出現(xiàn)術(shù)中止不住血，有中轉(zhuǎn)開腹的可能。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)_120608_122735.avi

6、宮腔鏡子宮肌瘤手術(shù)：TCRM：TCRM.wmv美奧舒：子宮肌瘤剔除.MP4宮腔冷刀：肌瘤1.wmv7、超聲消融（HIFU）（無創(chuàng)）：將體外高強(qiáng)度超聲波，聚焦到體內(nèi)破壞病變組織，不損傷周圍正常組織，實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)治療。從理論上講，只要在B超上能夠顯示的肌瘤都可以進(jìn)行超聲消融治療，嚴(yán)重并發(fā)癥為腸道損傷，但術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，目前還未出現(xiàn)過。

HIFU文獻(xiàn)報(bào)道，HIFU治療可實(shí)現(xiàn)正常子宮肌層的保護(hù)、不影響卵巢功能、也可實(shí)現(xiàn)對(duì)有生育要求。患者子宮內(nèi)膜功能的保護(hù)聚焦超聲由于消融后各個(gè)瘤體周圍的子宮肌層及膠原纖維和彈力也可完整保留，其生物力學(xué)性能無改變，可以承受妊娠各階段子宮張力變化和分娩時(shí)子宮的強(qiáng)力收縮。因此，即使患者治療后短期內(nèi)受孕，也不會(huì)增加不安全因素，產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后良好。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，2011年4月至2014年5月，232例有生育要求的子宮肌瘤患者在重慶海扶醫(yī)院接受HIFU治療。至2015年5月，上述治療的患者中已有37例順利妊娠并分娩所有妊娠在孕期及產(chǎn)時(shí)均未發(fā)生子宮破裂。

[1]鄒敏,熊郁,汪煉,王智彪.多發(fā)子宮肌瘤高強(qiáng)度聚焦超聲治療與生育[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2016,32(2):132-135高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)

High

Intensity

Focused

Ultrasound-HIFU超聲聚焦治療原理

利用聚焦于生物組織中的高強(qiáng)度超聲產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使治療焦域處的組織凝固性壞死和變性壞死，焦域以外組織無顯著損傷，壞死組織在無菌的條件下最終可逐漸被吸收或纖維瘢痕化。

超聲聚焦治療原理超聲聚焦消融方式3.3mm1.1mm1.1mm凝固性壞死超聲聚焦破壞腫瘤細(xì)胞的機(jī)制熱效應(yīng)：超聲消融作用后，焦域內(nèi)的組織溫度在1s內(nèi)迅速升高到60℃以上，使組織凝固性壞死?？栈?yīng)：超聲波產(chǎn)生的負(fù)壓使細(xì)胞內(nèi)的液體可能進(jìn)入氣相，并發(fā)展成為微氣泡。當(dāng)達(dá)到共振的大小時(shí)，氣泡在瞬間破裂，產(chǎn)生沖擊波破壞腫瘤組織。機(jī)械效應(yīng)：超聲波在機(jī)械振動(dòng)傳播過程中，其非線性引起的單項(xiàng)力可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。超聲聚焦治療子宮肌瘤的特點(diǎn)及理念一、早期治療“圣人不治已病治未病”，早期治療將疾病扼殺于萌芽狀態(tài)子宮肌瘤危害大，早期治療效果好超聲聚焦治療子宮肌瘤的特點(diǎn)及理念二、重復(fù)治療子宮肌瘤發(fā)病特點(diǎn)：激素依賴性腫瘤，復(fù)發(fā)率高。HIFU技術(shù)治療子宮肌瘤的特點(diǎn)理念：重復(fù)治療海扶治療子宮肌瘤的特點(diǎn)及理念三、輔助治療緩解臨床癥狀降低子宮肌瘤復(fù)發(fā)率降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

超聲聚焦治療方法

患者取仰臥位，以適度充盈的膀胱為透聲窗，在彩超的精確定位下確定治療的次數(shù)、熱輻射范圍大小治療層面及發(fā)射功率的大小，逐層熱輻射直至覆蓋整個(gè)病灶。

臨床應(yīng)用（評(píng)價(jià)方法）

臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方法（彩超）治療前治療后

臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方法（多普勒）治療前治療后臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方法（造影）

臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方法（MRI）治療前治療后治療后顯示瘤體無增強(qiáng)

臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方法（病理）

治療前治療后治療后組織壞死和血管破壞治療后子宮肌瘤標(biāo)本：消融區(qū)治療區(qū)域

肌瘤前側(cè)

（接近治療中心區(qū)）

病理切片凝固性壞死消融區(qū)未被消融的生物組織

聯(lián)合應(yīng)用

子宮肌瘤子宮腺肌瘤中醫(yī)藥聯(lián)合HIFU技術(shù)，可加快機(jī)體對(duì)凝固性壞死組織的吸收，促進(jìn)肌瘤體積縮小，并可預(yù)防肌瘤的再生。

HIFU治療

中藥辨證治療中醫(yī)聯(lián)合HIFU治療的特點(diǎn)不開刀不麻醉不留瘀無創(chuàng)傷保留子宮病例分析一

患者資料：李**，39歲，肌瘤位于子宮前壁近宮底處，周邊及內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)，2016年7年在我院行超聲聚焦無創(chuàng)治療3次，功率240-270瓦之間，治療后造影顯示完全消融。病例分析二

患者資料：楊*，41歲，子宮多發(fā)肌瘤，其中前壁肌瘤53*49mm，宮底54*42mm。2016年2年在我院行超聲聚焦無創(chuàng)治療2次，功率260-300瓦之間，治療后造影顯示治療后肌瘤大部分消融。病例分析三

患者資料：譚*，27歲，子宮肌瘤位于右側(cè)壁大小約42*44mm，周邊及內(nèi)部可見明顯血流信號(hào)，2016年6月在我院行超聲聚焦治療2次，功率280瓦，治療后超聲造影顯示子宮肌瘤達(dá)到完全消融！治療前治療后子宮腺肌癥子宮腺肌癥按宮壁的最大厚度（MD）分為三種類型：1、輕度：MD<35mm2、中度：MD=35-50mm3、重度：MD>50mm病例分析一

患者資料：司*，33歲，經(jīng)期腹痛進(jìn)行性加重3年余，每次月經(jīng)期間腹痛難忍需口服止痛藥，影響正常生活和工作。查彩超示：子宮大小約74*74*71mm，前壁肌層彌漫性回聲改變（前壁48mm)。2016年8月在我院行超聲聚焦無創(chuàng)治療2次。

臨床療效：治療后隨訪患者痛經(jīng)癥狀明顯減輕，于2017年3月順利懷孕。病例分析二

患者