支架內再狹窄病變的處理-現(xiàn)狀與展望

支架內再狹窄病變的處理現(xiàn)狀與展望ISR-SFA支架術永遠的痛！支架內再狹窄（ISR）指支架置入術后血管管腔出現(xiàn)再次狹窄的直徑>50%。臨床上定義為靶血管區(qū)域有缺血癥狀且管腔再狹窄>50%，或者尚無缺血癥狀但管腔再狹窄>70%。尤其常見于長病變、小直徑SFA血管、彌散性病變可能與支架折斷和支架重疊等有關DangasGD,ClaessenBE,CaixetaA,SanidasEA,MintzGS,MehranR.In-stentrestenosisinthedrug-elutingstentera.J.Am.Coll.Cardiol.56(23),1897–1907(2010)支架內再狹窄的發(fā)生機制血管損傷內皮損失（早期反應，數(shù)天）血小板聚集/血栓形成平滑肌細胞增生（中期反應，數(shù)周）細胞外基質生成（遠期，數(shù)月）ISR危險因素糖尿病、長病變、TASC、流出道不好、鈣化

其他可能因素支架斷裂/支架設計與厚度/支架重疊/后擴張損傷/支架展開不充分/血栓/流出道低速/血管直徑小Hoffmann.Circulation,1996支架內再狹窄發(fā)生概率不同部位的一年支架內再狹窄率Virmani,ESVB,2007SFA支架內再狹窄分型Classificationandclinicalimpactofrestenosisafterfemoropoplitealstenting.JAmCollCardiol.2012;59:16–23.

支架內再狹窄的治療選擇球囊擴張切割球囊冷凍球囊近距離放射治療金屬裸支架BMS覆膜支架藥物球囊藥物支架普通球囊擴張2年再狹窄ClassI:49.9%ClassII:53.3%ClassIII:84.8%ClassIII再閉塞比例64.6%效果相當差！TosakaAetal.JAmCollCardiol2012;59:16-23切割球囊股淺動脈的ISR研究中，PCBA（切割球囊）較CBA（普通球囊）并沒有表現(xiàn)出優(yōu)越性，6個月時的二次再狹窄率均較高。Conventionalballoonangioplastyversusperipheralcuttingballoonangioplastyfortreatmentoffemoropoplitealarteryin-stentrestenosis:initialexperience.Radiology.2008Jul;248(1):297-302.冷凍球囊10例股腘動脈再狹窄患者12例冷凍球囊手術6個月通常率50%1年時所有血管再閉塞冷凍球囊對ISR的治療是無效的！KarthikS.EurJVascEndovascSurg.2007Jan;33(1):40-3近距離放射療法79例股腘動脈ISR病變，使用血管內放射治療（EVBT）隨訪1/3/6/12個月/逐年，平均隨訪32.3個月長期通暢率與單純球囊擴張并無顯著差異Diehmetal.JEndovascTher.2005Dec;12(6):723-30.金屬裸支架植入傳統(tǒng)的鎳鈦合金支架用于支架內再狹窄，可有效的防止術后即時的血管彈性回縮，但隨著時間延長再狹窄必然會復發(fā)。金屬裸支架治療ISR，相當于飲鴆止渴！僅限于用在原有支架斷裂和明顯的彈性回縮。覆膜支架RelineTrialViabahnvsPTA其他研究Delooseetal.LINC2014激光消融-PATENT研究89患者病變長度

123mm閉塞

34%遠端栓塞

10%Zeller2014免于TLR比率斑塊旋切PathwayAther40ISR病變

初期通暢率33%@12個月25%@24個月

Sliverhawk43ISR，平均長度131mm初期通暢率54%@12個月49%@18個月

BeschornerU,etal.Vasa.2013;42:127-133.Zelleretal.JACC2006減容術后的遠端栓塞問題SilverHawk股腘動脈ISR注冊研究*81.9%的遠端濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)了斑塊碎片；其中36.4%為大斑塊碎片；需要處理的遠端栓塞，發(fā)生率

7.3%Laser股腘動脈ISR注冊研究**65.2%的遠端濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)大斑塊碎片；需要處理的遠端栓塞，發(fā)生率

2.5%*CardiovascRevascMed.2012;13(4):224-7**CardiovascRevascMed.2012;13:341-4藥物支架ZilverPTX全球注冊研究ISR亞組分析119ISR病變

平均病變長度133.0mm33.6%的病變

>150mm31.1%的病變?yōu)槿]塞通暢率95.7%@6個月78.8%@1年

免于TLR比例：96.2%@

6個月81.0%@1年60.8%@2年

ZellerTetal.JAmCollCardiolIntv.2013;6:274-281DCB治療ISR-Montevegine研究平均支架長度150mm，平均病變長度83mm1年通暢率92%，2年通暢率達

70.3%。Stabileetal.JACC2012;60:1739DCB治療ISR–FAIR研究KrankenbergLINC2014DCBvsPTADCB治療ISR-DebateISR研究Liistroetal.JENDOVASCTHER2014;21:1–8DCBPTA例數(shù)4442平均支架長度175±90mm160±82mmISR分型I7(15%)6(16%)II15(34%)8(19%)III22(51%)28(65%)支架折斷12(27%)16(38%)

DCBPTAP

值病例數(shù)2620完全閉塞率65%（17/26）45%（9/20）0.17病變長度(mm)237.38±100.28243.46±113.880.856個月LLL(mm)-0.04±0.691.69±0.71<0.0016個月造影再狹窄23%(6/26)90%(18/20)<0.0016個月

TLR0%(0/26)75%(15/20)<0.00112個月超聲再狹窄23%(6/26)95%(18/19)<0.00112個月累積TLR0%(0/26)95%(18/19)<0.001AcoArtI亞組分析-ISR病變聯(lián)合治療：激光消融+覆膜支架多中心（9個美國中心）研究Excimer激光消融+VIABAHN覆膜支架

27受試者平均病變長度20.7±10.3cmTASC(TASCI)CandD(81.4%)技術成功率

100%12個月通暢率

48%12個月TLR17.4%聯(lián)合治療：斑塊旋切+DCB回顧性研究，89病變旋切后使用POBA60，DEB29ISR病變DCB[27]vsPTA[36])1年通暢率DCB:84.7%POBA:43.8%Sixtetal.JVascSurg.2013Sep;58(3):682-6聯(lián)合治療：激光消融+DCB單中心RCT(Laser+DCBvs.DCB)N=48;CLI:100%;糖尿病:100%閉塞性ISR(TosakaIII):100%平均ISR病變長度:22.4±9.4(Laser+DCB)25.9±8.7cm(DCB)GandiniR,DelGiudiceC,MerollaS,MorosettiD,PampanaE,SimonettiG.TreatmentofchronicSFAin-stentocclusionwithcombinedlaseratherectomyanddrug-elutingballoonangioplastyinpatientswithcriticallimbischemia:asingle-center,prospective,randomizedstudy.JEndovascTher.2013Dec;20(6):805-14ISR治療手段匯總治療手段12個月通暢率12個月TLR備注PTA28-33%切割球囊與PTA相似冷凍球囊與PTA相似覆膜支架62-75%斑塊旋切43-54%激光消融37.8%48%DES80%DCB71-92%14%8/15/17cm病變激光消融+覆膜支架48%17.4%斑塊旋切+DCB84.7%-激光消融+DCB66.7%16.7%22.4cm長病變總結股腘動脈ISR發(fā)生率30-40%，處理起來非常棘手。常規(guī)器材，包括普通球