重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期強(qiáng)化治療

毛恩強(qiáng)陳爾真上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ICU重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期的

強(qiáng)化治療猝死爆發(fā)性胰腺炎重癥急性胰腺炎輕型急性胰腺炎腹痛、誤診為胃炎，自愈疾病嚴(yán)重度患者病死率BundleStrategyinICUSepsisbundleVentilatorbundleCentrallinebundleCatheterbundlePancreatitisbundle?Gao

etal.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis–prospectiveobservationalstudy.CriticalCare.2005;9:R764

SAP強(qiáng)化治療：統(tǒng)籌安排和及時(shí)達(dá)標(biāo)內(nèi)涵時(shí)間依從性<6h：病因處理，越快越好！7-24h：液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)最佳時(shí)間<48h：?jiǎn)?dòng)EN72小時(shí)內(nèi)：CRRT的最后界限統(tǒng)籌性：合理治療措施的實(shí)施順序

目標(biāo)強(qiáng)化治療時(shí)間窗是發(fā)病72小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到強(qiáng)化治療措施的療效內(nèi)容：7大板塊SAP的強(qiáng)化治療措施DiagnosisIntestineACSSupportoforganfunctionSevereAcutePancreatitisResuscitationToshihikoMayumi,etal.Pancreatitisbundles.JHepatobiliary

PancreatSci.2010;17:87–89診斷確診病因鑒別與 處理液體復(fù)蘇疏通腸道控制緩解SIRSACS臟器功能支持營(yíng)養(yǎng)EtiologyNutrition確診重癥急性胰腺炎病史化驗(yàn)檢查：血、尿淀粉酶等影像學(xué)CE-CT：必備B超：主要是膽道MRCP：膽道腹部平片：消化道穿孔診斷

“假性重癥胰腺炎”：病生相同，機(jī)制不同十二指腸側(cè)后壁穿孔：內(nèi)鏡治療史、異物吞食史等急性膽道疾病導(dǎo)致的胰頭局限性腫大結(jié)腸、腎臟、胃部手術(shù)

病因確診膽源性：同時(shí)滿足3項(xiàng)發(fā)病72h內(nèi)任何時(shí)間，膽紅素升高和轉(zhuǎn)氨酶升高影像學(xué)依據(jù)排除其它病因高脂血癥：甘油三酯>5.65mmol/L伴有高脂血病史酒精性：長(zhǎng)期(>1年)飲酒，>48g/d酒精;排除其它妊娠：病史高鈣：血鈣正?；蛏撸患谞钆韵貰超特發(fā)性：排除所有因素ANZJ.Surg.2004;74:218-221毛恩強(qiáng)。急性膽源性胰腺炎的診斷與處理的再認(rèn)識(shí)國(guó)際外科學(xué)雜志2007；34(6):370~372。膽源性分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急診ERCP(<48h)或手術(shù)(急診)手術(shù)方式：僅處理膽道問(wèn)題；胰腺“NoTouch”毛恩強(qiáng)。急性膽源性胰腺炎的診斷與處理的再認(rèn)識(shí)國(guó)際外科學(xué)雜志2007；34(6):370~372。病因處理

高脂血癥：<48小時(shí)處理血脂吸附：聚砜濾器；4小時(shí)更換1次血脂分離：有難度！“五聯(lián)療法”Maoenqiangetal.FormalizedtherapeuticguidelineforhyperlipidemicsevereacutepancreatitisWorldJournalGastroenterology2003,9(11):2622-2626.

毛恩強(qiáng)、湯耀卿、張圣道。高脂血癥性胰腺炎規(guī)范化治療方案探討中國(guó)實(shí)用外科雜志2003；23(9)542-546.Hyacinth,etal.AlcoholasaRiskFactorforPancreatitis.ASystematicReviewandMeta-Analysis.JOP.2009;10(4):387-392.

酒精性胰腺炎沒(méi)辦法！1drinks=12g

高鈣迅速降低血鈣(<48h)降鈣素磷酸鹽血液濾過(guò)手術(shù)切除腫瘤：度過(guò)急性期妊娠：中止陳曦，毛恩強(qiáng)，張圣道，李宏為。以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥二例報(bào)告。中華普通外科雜志2007；22(7):546-547.低血容量和分布性休克液體大量滲出容量血管擴(kuò)張心臟功能受抑胰酶和毒素的作用低氧血癥腹內(nèi)壓升高回心血量減少

液體復(fù)蘇:控制性液體復(fù)蘇策略

MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.Microvascularperfusionfailedtoimproveinthelatephaseeveninpatientswiththeworstmicrovascularperfusionatbaseline!IntCareMed2010;36:949-955.控制性輸液MAP<60mmHg，升壓藥+輸液，30min內(nèi)MAP>60mmHg只要心率對(duì)輸液速率有反應(yīng)即持續(xù)減慢輸液速率直至心率再 次加快晶體和膠體比值為2:1，兩條通路同時(shí)輸注第一步：血容量擴(kuò)充血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：每4小時(shí)評(píng)估一次，滿足其中2項(xiàng)或以上MAP65-85mmHg尿量≥1ml/kg/hHR≤120次/分HCT30-35%達(dá)標(biāo)時(shí)間：入院24小時(shí)內(nèi)達(dá)到！MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.毛恩強(qiáng)湯耀卿張圣道等。重癥胰腺炎急性反應(yīng)期控制性液體復(fù)蘇策略。中華外科雜志2007；45(19):1331-1334.

方式膠體和晶體比值逆轉(zhuǎn)為1-3:1；人工和天然。負(fù)水平衡主動(dòng)負(fù)水：通過(guò)自身調(diào)節(jié)排出過(guò)多體液被動(dòng)負(fù)水：輸注膠體+利尿劑或血液濾過(guò)

-CVP>12mmHg：緩慢負(fù)水平衡，控制液體輸注速率

-CVP<12mmHg：先輸注膠體，當(dāng)CVP>12mmHg時(shí)，開 始負(fù)水平衡第二步：調(diào)整體液分布MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.

-消除氧債-SIRS消失?SIRS毛細(xì)管滲漏和血管擴(kuò)張組織間質(zhì)水腫組織氧分布異常氧供和氧需失衡氧債SIRS消失？第三步：液體復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇目標(biāo)早期目標(biāo)：30min~6h緩解血液動(dòng)力學(xué)紊亂改善組織缺氧：灌注和供氧中期目標(biāo)：7~24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)容達(dá)標(biāo)后期目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)基本恢復(fù)體液正常分布消除氧債：SIRS消失發(fā)病>72h的液體復(fù)蘇：同樣策略重要臟器功能已存障礙：ARDS、AKI、IAH液體復(fù)蘇前準(zhǔn)備即刻機(jī)械通氣CRRT腹腔內(nèi)高壓：CRRT+MID嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏!!時(shí)機(jī)：IAH開始目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)，IAP<20mmHgACS分型：脹氣型和液體型原則：血液濾過(guò)、疏通腸道、負(fù)水平衡、外科干預(yù)毛恩強(qiáng)。重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高壓的識(shí)別與處理中國(guó)實(shí)用外科雜志2006；26(5):331~333.ACS的處理

脹氣型ACS(I型)疏通腸道:灌腸和瀉藥、胃腸減壓、松弛肛門括約肌、 新斯的明/紅霉素負(fù)水平衡:CRRT或利尿劑+膠體血液濾過(guò):清除體液、控制SIRS、抑制腸腔擴(kuò)張；24h血 液濾過(guò)可以顯著降低腹腔壓力外科干預(yù)？Ther

ApherDial.2005;9(4):355-61毛恩強(qiáng)。重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高壓的識(shí)別與處理中國(guó)實(shí)用外科雜志2006；26(5):331~333.

液體型ACS(II型)疏通腸道血液濾過(guò)負(fù)水平衡

外科干預(yù)(SurgicalIntervention)穿刺引流首選單腔被動(dòng)引流（內(nèi)徑<0.5cm；深靜脈導(dǎo)管）多部位:CT、B超導(dǎo)引、查體避免主動(dòng)引流

開腹手術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)：IAP迅速升高；器官功能迅速惡化擇期手術(shù)：非手術(shù)治療24h，IAP>20mmHgJanJDeWaele,etal.Intra-abdominalhypertensioninpatientswithsevereacute

pancreatitis.CriticalCare2005；9:R452-R457Ther

ApherDial.2005;9(4):355-61

手術(shù)方式引流滲液，避免過(guò)度分離胰周組織原則上胰包膜不打開延遲關(guān)腹：72小時(shí)內(nèi)關(guān)腹*優(yōu)點(diǎn)迅速改善器官功能和創(chuàng)建繼續(xù)強(qiáng)化非手術(shù)窗口*缺點(diǎn)

腸腔過(guò)度膨脹致腸道灌注和回流障礙引發(fā)腸漏橫結(jié)腸呼吸功能休克病人盡早機(jī)械通氣：“早上早下”提高吸入氧濃度改善缺氧：60%~100%目標(biāo)：PaO2>80mmHg；AaDO2<300mmHg6小時(shí)內(nèi)達(dá)到Short-TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx-VivoRabbitModelofVentilator-InducedLungInjury.Anesth

Analg2009;108:556–64100%OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN-INDUCEDSTERILESEPSISINMICE:THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES.SHOCK2009;32(4):451-460.Effectsofventilationwith100%oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis.CritCareMed2008;36:495–503臟器功能的維護(hù)與支持

腎臟功能維護(hù)病因：30分鐘內(nèi)完成腎前性：休克腎性：ACS鑒別少尿：補(bǔ)液試驗(yàn)；避免過(guò)度輸液預(yù)防ARF感染期出血VitC5-10g/d+烏司它丁90萬(wàn)U/dCRRT：控制血Cr<300μmol/L水平

腸道功能疏通腸道：24小時(shí)完成生理鹽水灌腸：糞便排出增加腸道蠕動(dòng)藥物：新斯的明瀉藥：大承氣湯、生大黃、硫酸鎂、潤(rùn)滑性瀉藥菌群調(diào)整：益生菌和益菌生經(jīng)胃灌注；72小時(shí)LangenbecksArchSurg(2009)394:171–177

內(nèi)分泌功能血糖嚴(yán)格控制水平：150-200mg/dl；12~24h內(nèi)低T3綜合癥(euthyroidsicksyndrome,ESS

)原則上不替代治療FAP時(shí)極度低下需替代，但存爭(zhēng)議。LifeSci1997;60:2183–2190NEnglJMed.2001;345:1359–1367.

藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素血液濾過(guò)發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用和暫無(wú)手術(shù)指征模式SAP：高流量短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)FAP：高流量持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH)停止指征：SIRS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR≤90/minRR≤20/min控制和緩解SIRS血濾開始時(shí)間24hr內(nèi)n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例數(shù)133821128d存活率76.5%

(13/17)70%

(38/54)67.7%

(21/31)9.0%(1/12)血濾開始時(shí)間對(duì)28d存活率的影響Fisher確切概率

24hr內(nèi)開始與＞72hr開始比較，p=0.0004；**25hr-48hr開始與＞72hr開始比較，p=0.0001；**49hr-72hr開始與＞72hr開始比較，p=0.000572hr內(nèi)開始的三組，組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性意義毛恩強(qiáng),湯耀卿.血液濾過(guò)持續(xù)時(shí)間對(duì)重癥急性胰腺炎治療的作用.肝膽胰外科雜志2007;19(6):385～386.開始時(shí)間：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)EN最佳！營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的基礎(chǔ)條件初期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)IAP<20mmHg腸道疏通早期營(yíng)養(yǎng)支持TPNENWhichisthebestchoice？

營(yíng)養(yǎng)類型和途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：全熱卡喂養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)：全熱卡喂養(yǎng)TEN和TPN聯(lián)合發(fā)病2W內(nèi)：TEN僅作為腸道保護(hù)措施500~1000Kcal/d， 其它熱卡由TPN提供>2W:逐漸完全過(guò)度到TEN1.R.MEIER,etal.ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitisClinicalNutrition(2002)21(2):17