亞急性聯(lián)合變性患者護(hù)理查房

亞急性聯(lián)合變性患者護(hù)理查房亞急性聯(lián)合變性患者護(hù)理查房亞急性聯(lián)合變性患者護(hù)理查房病例導(dǎo)入患者許敬明，男，64歲，因“雙下肢無力2年，加重3月”于2014年7月1日15：38入院，病史特點總結(jié)如下：患者于入院前2年無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢軟弱無力，腳下踩棉花感，行走不穩(wěn)，當(dāng)時無眩暈、意識障礙，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等癥狀，近3月自感上述癥狀加重，并出現(xiàn)行走前傾，為求進(jìn)一步診治，門診以“亞急性聯(lián)合變性”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神差，夜間休息欠佳，飲食尚可，大小便正常。既往高血壓病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日”降壓治療，血壓控制尚可；近期發(fā)現(xiàn)血糖偏高，飲食控制血糖，血糖具體不詳。22病例導(dǎo)入

患者，男，64歲，因“雙下肢無力2年，加重3月”于2014年7月1日15：38入院，病史特點總結(jié)如下：患者于入院前2年無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢軟弱無力，腳下踩棉花感，行走不穩(wěn)，當(dāng)時無眩暈、意識障礙，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等癥狀，近3月自感上述癥狀加重，并出現(xiàn)行走前傾，為求進(jìn)一步診治，門診以“亞急性聯(lián)合變性”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神差，夜間休息欠佳，飲食尚可，大小便正常。既往高血壓病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日”降壓治療，血壓控制尚可；近期發(fā)現(xiàn)血糖偏高，飲食控制血糖，血糖具體不詳。3PE：T36.8℃P71次/分BP143/84mmHgW75kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。入院查體：無明顯異常。?？茩z查：未見明顯異常。初步診斷：亞急性聯(lián)合變性高血壓疾病頸椎病術(shù)后

4定義脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacutecombineddegeneration，SCD）是維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病累及脊髓后索+側(cè)索+周圍神經(jīng)表現(xiàn)雙下肢感覺障礙+痙攣性截癱+周圍神經(jīng)病變+感覺共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重者大腦白質(zhì)及顱神經(jīng)亦可受累中老年多發(fā)，亞急性起病56病因及發(fā)

病機(jī)制Vit.B12缺乏Vit.B12攝入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代謝障礙核蛋白合成、髓鞘形成障礙神經(jīng)系統(tǒng)病變血紅蛋白合成障礙巨細(xì)胞低色素性貧血SCD影響蛋氨酸,S-腺苷蛋氨酸(SAM)合成，甲基轉(zhuǎn)移途徑障礙葉酸缺乏、NO麻醉、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)以及血液中出現(xiàn)異常運鈷胺蛋白等也能引起亞急性聯(lián)合變性。維生素B12缺乏是導(dǎo)致亞急性聯(lián)合變性的常見原因,但非唯一原因。7臨

床

表

現(xiàn)臨床癥狀巨細(xì)胞低色素性貧血運動感覺障礙精神癥狀膀胱括約肌功能障礙蒼白、倦怠、腹瀉、舌炎雙下肢無力踩棉花感四肢末端持續(xù)、對稱感覺異常雙下肢不全硬癱易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂8相關(guān)檢

查

實驗室檢查

影像學(xué)檢查

其他檢查

貧血檢查、傳染病檢查、生化檢查、血糞尿常規(guī)檢查、抗酸墨汁染色檢查、腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查頭部MRA、頭顱MR、腦血管超聲多普勒TCD、頸部血管彩超、胸部正片DR心電圖檢查、視覺誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定9檢查結(jié)果MRI：胼胝體體部及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶。超聲檢查：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。其他檢查均無明顯異常。10診斷及鑒別診斷診斷：中年以后亞急性起病脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)受損癥狀體征大細(xì)胞貧血VitB12+葉酸后癥狀改善鑒別診斷：脊髓壓迫癥多發(fā)性硬化周圍神經(jīng)病11病因治療

戒酒；增加營養(yǎng)藥物治療

?肌肉注射：VB12、VB1?口服：溴咖合劑?靜脈輸注：薄芝糖肽水針、小牛血清去蛋白注射液、大株紅景天注射液等其他

中醫(yī)辨證癱瘓肢體功能鍛煉理療和康復(fù)手法等治療12出院

患者自覺癥狀緩解，病情平穩(wěn)，經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)于7月11日出院。出院診斷：腦梗死亞急性聯(lián)合變性高血壓III期頸椎退行性病變13二、護(hù)理-評估全面收集病人的主、客觀資料1）病史患病及治療經(jīng)過目前病情與一般情況心理社會狀況生活史和家族史2）身體狀況一般檢查皮膚與粘膜頭頸部檢查四肢及軀干神經(jīng)反射3）實驗室及其他檢查結(jié)果高血壓病史6年血糖偏高焦慮雙下肢位置覺、運動覺異常下肢肌力、神經(jīng)反射正常腦陳舊性梗死頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成等14診斷知識缺乏感知覺紊亂：與脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。軀體活動受限：與脊髓病變、感覺障礙有關(guān)。焦慮：與肢感知覺障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、缺血性腦卒中進(jìn)展、壓瘡、感染、肢體失用綜合征、下肢靜脈血栓等。15目標(biāo)患者能夠適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)。能接受護(hù)士的照顧，感覺障礙減輕或逐漸消失。能配合功能訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強(qiáng)。生活需要得到滿足，不發(fā)生壓瘡、受傷、深靜脈血栓形成、肢體攣縮等并發(fā)癥。16實施—P1:知識缺乏I1：健康宣教：疾病知識講解治療及護(hù)理方法積極配合治療的重要性I2:飲食指導(dǎo)：?均衡飲食、葷素搭配?低鹽、低糖、低脂飲食?戒煙忌酒,防止暴飲暴食及大量飲酒等?攝入含維生素B12豐富的食物食如肉類、魚貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥等?掌握正確的烹飪方法，不宜軟爛食物17I3：用藥指導(dǎo)：肌注的護(hù)理口服甲鈷胺片、葉酸片等應(yīng)飯后服用，且不與維生素C及堿性藥物同服維生素B12易被重金屬、強(qiáng)酸、強(qiáng)氧化劑及強(qiáng)還原劑破壞,在強(qiáng)酸強(qiáng)堿及光照下不穩(wěn)定,故應(yīng)避光保存觀察有無不良反應(yīng)O:患者了解了相關(guān)疾病知識、治療及護(hù)理，掌握了飲食及用藥相關(guān)知識。18P2:感知覺紊亂I:安全的護(hù)理，預(yù)防燙傷、跌倒、墜床鍛煉方法：感覺訓(xùn)練密切觀察患者的癥狀及肢體感知覺恢復(fù)情況O：患者住院期間未發(fā)生燙傷、跌倒、墜床等意外，下肢感知覺恢復(fù)良好。19P3:軀體活動受限I:安全的護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡鍛煉方法：運動訓(xùn)練密切觀察患者的癥狀及下肢運動功能O：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外，下肢運動功能恢復(fù)良好。20P4:焦慮I:心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系細(xì)心觀察患者心理變化耐心傾聽患者訴說，鼓勵患者表