醫(yī)學(xué)影像學(xué)第三節(jié) 肺結(jié)核

第三節(jié)肺結(jié)核本章重點、教學(xué)計劃掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷了解不常見結(jié)核的特點肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變確定診斷、明確類型、幫助臨床分期觀察動態(tài)變化、判定療效CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用2肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：滲出性病變：漿液性和纖維素性肺泡炎增殖性病變：結(jié)核性肉芽腫形成。中心干酪壞死，周邊類上皮細胞、郎罕巨細胞和淋巴細胞變質(zhì)性病變：干酪壞死性炎癥3肺結(jié)核—病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞結(jié)核的愈合：消散：纖維化：鈣化：4肺結(jié)核—臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)5肺結(jié)核—臨床分期進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變病變較前增大增多新出現(xiàn)空洞或空洞增大痰內(nèi)結(jié)核菌陽性以上任意一項都屬進展期6肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：病變較前縮??；空洞閉合或縮小痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查穩(wěn)定期：病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈7肺結(jié)核—臨床分型原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）急性粟粒性肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）胸膜炎（Ⅳ型）肺外結(jié)核（Ⅴ型）8肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）：原發(fā)綜合征：初染結(jié)核，兒童、青年多見。原發(fā)性結(jié)核性肺泡炎、結(jié)核性淋巴管炎及淋巴結(jié)炎-----啞鈴征（雙極期）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門、縱隔淋巴結(jié)增大，右縱隔常見。邊緣清楚腫塊----腫瘤型；淋巴結(jié)周圍炎，邊緣模糊----炎癥型9男，10，發(fā)熱咳嗽，結(jié)核接觸史（＋）10原發(fā)型肺結(jié)核11原發(fā)型肺結(jié)核12原發(fā)型肺結(jié)核13原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核14151617181920肺結(jié)核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）：結(jié)核菌來自原發(fā)病灶、淋巴結(jié)結(jié)核破潰、其他結(jié)核病灶急性粟粒型肺結(jié)核：大量結(jié)核菌一次入血或短期內(nèi)反復(fù)入血。典型表現(xiàn)---“三均勻”---大小、密度、分布。影像晚于臨床1~3周亞急性或慢性~：較少量結(jié)核菌較長時間內(nèi)反復(fù)多次入血。典型表現(xiàn)---“三不均勻”21男5歲，持續(xù)發(fā)熱2周22男5歲，持續(xù)發(fā)熱2周23血行播散型肺結(jié)核2425262728粟粒結(jié)核29肺結(jié)核—影像表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)。早期滲出性病變，為邊緣模糊、密度均勻的云絮狀影；以及密度不均的斑片狀影結(jié)核空洞性病變，或其周圍有播散病灶；增殖性結(jié)節(jié)及纖維化病灶303132女，12歲，乏力低熱半年3334353637383940肺結(jié)核—影像表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核：結(jié)核球：單發(fā)或多發(fā)2~3cm球形病灶，大多邊緣光滑、密度均勻；中心或邊緣處見小空洞；球內(nèi)有層狀、環(huán)狀及點狀鈣化灶，附近常見“衛(wèi)星灶”干酪性肺炎：肺段、肺葉陰影，密度較高，體積縮小，內(nèi)見無壁空洞414243CT重建44454647男，9歲4849肺結(jié)核—影像表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核（原慢性纖維空洞型）一個肺野或兩個肺野內(nèi)可見形狀不規(guī)則的單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞廣泛的纖維索條病灶及結(jié)節(jié)狀病灶病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位；胸膜肥厚、粘連、胸廓塌陷；肺門上移，肺紋理呈垂柳狀無病變區(qū)呈代償性肺氣腫；合并肺心病505152肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）結(jié)核性干性胸膜炎：無滲液，僅有少量纖維素滲出，臨床癥狀明顯，發(fā)熱、針刺樣胸痛，呼吸及咳嗽時更明顯。聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無異常表現(xiàn)；患側(cè)膈肌運動受限；膈肋角變鈍53肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎：主要產(chǎn)生滲液游離性少量胸腔積液中等量至大量胸腔積液局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化54555657不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：多灶融合可有分葉（40%）；胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化CT、HRCT和動態(tài)增強CT對診斷及鑒別診斷有幫助需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見58596061不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：見于干酪性肺炎、肺硬變及支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致的肺不張多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴有助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別62不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：薄壁空洞內(nèi)有液平面：凈化空洞合并感染，與肺囊腫合并感染鑒別空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物：繼發(fā)霉菌感染—霉菌球，邊緣光滑，密度均勻，可隨體位變化在空洞內(nèi)移動。與球內(nèi)出現(xiàn)干酪塊與凝血塊鑒別較大厚壁空洞：與肺癌鑒別63結(jié)核合并曲菌球64不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影：與肺炎鑒別困難，系統(tǒng)抗炎治療后，臨床癥狀和影像表現(xiàn)無明顯變化應(yīng)想到結(jié)合臨床病史及實驗室資料、痰檢結(jié)核菌656667不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大：與惡性淋巴瘤、肺癌及結(jié)節(jié)病鑒別。CT增強掃描發(fā)現(xiàn)中心密度低，周邊密度高的淋巴結(jié)對診斷有幫助支氣管內(nèi)膜結(jié)核：出現(xiàn)支氣管狹窄、肺不張、肺氣腫，鑒別困難。依賴氣管鏡檢、痰查結(jié)核菌老年人肺結(jié)核：可出現(xiàn)各型表現(xiàn)，臨床、影像均不典型。了解糖尿病病史對診斷有幫助。與肺癌、慢性肺炎鑒別；胸腔積液性質(zhì)判斷等686970肺結(jié)核鑒別診