大學(xué)課程《傳染病學(xué)》試題及答案

大學(xué)課程《傳染病學(xué)》試題及答案

一、單選題（每題1分，共計(jì)？分）

1、典型急性菌痢的臨床癥狀是:（a）

A.起病急B.無(wú)發(fā)熱C.無(wú)腹痛D.米泊樣水便E.無(wú)里急后重

2、痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病決定因素不包括:e

A.細(xì)菌數(shù)量B.致病力C.胃酸作用D.腸道分泌型IgAE.結(jié)腸粘膜完整性

3、菌痢的確診依據(jù)是:（c）

A.典型菌痢臨床癥狀B.糞檢有巨噬細(xì)胞C.糞培養(yǎng)陽(yáng)性

D.糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞E.糞便免疫學(xué)檢查抗原陽(yáng)性

4、慢性菌痢是指病程超過(guò)下述時(shí)間者:（d）

A.1周B.2周C.1月D.2月E.6月

5、菌痢并發(fā)癥不包括：（e）

A.菌血癥B.溶血尿毒綜合癥C.關(guān)節(jié)炎

D.瑞特氏綜合癥E.成人腸套疊

6、細(xì)菌性痢疾的主要預(yù)防措施是:（e）

A.隔離及治療現(xiàn)癥病人B.流行季節(jié)預(yù)防服藥C.及時(shí)發(fā)現(xiàn).治療帶菌者

D.口服痢疾活菌苗E.切斷傳播途徑

7、菌痢病人的糞便檢查特點(diǎn)是:（e）

A.紅細(xì)胞多B.白細(xì)胞少C.粘液少D.糞質(zhì)多E.可見(jiàn)巨噬細(xì)胞及膿細(xì)胞

8、痢疾桿菌的生物學(xué)特點(diǎn)是:（b）

A.革蘭染色陽(yáng)性B.無(wú)鞭毛C.各型痢疾桿菌均能產(chǎn)生外毒素

D.有莢膜E.只有某些型的痢疾桿菌能產(chǎn)生內(nèi)毒素

9、引起胃腸型食物中毒的常見(jiàn)傳染源錯(cuò)誤的是：（D）

A.家畜B.家禽C.魚(yú)類(lèi)D.野生植物E.人

10、中毒型菌痢的臨床表現(xiàn)是:（d）

A.體溫正常B.劇烈腹痛C.尿頻尿痛D.血壓下降E.里急后重

11、對(duì)菌痢治療無(wú)效的抗菌藥物是:（d）

A.慶大霉素B.氧氟沙星C.SMZ-TMPD.青霉素GE.多西環(huán)素

12、中毒性痢疾的臨床特征，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的:（d）

A.急性高熱，驚厥，昏迷B.迅速休克與呼吸衰竭C.多發(fā)生在兒童

D.大便常規(guī)正常，腦脊液化驗(yàn)正常E.腹痛.腹瀉輕，腸道癥狀可不明顯

13、鑒別細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾最可靠的依據(jù)是:（c）

A.毒血癥狀的輕重B.是否有吞噬細(xì)胞或夏-雷結(jié)晶C.大便檢出病原體

D.抗生素治療是否有效E.潛伏期的長(zhǎng)短大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的多少，

14、菌痢后遺癥描述錯(cuò)誤的是：e

A.主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥B.可產(chǎn)生耳聾C.可產(chǎn)生失語(yǔ)

D.可出現(xiàn)肢體癱瘓E.以上都沒(méi)有

15、細(xì)菌性痢疾的主要病變部位位于:（b）

A.回腸末端B.乙狀結(jié)腸與直腸C.升結(jié)腸D.降結(jié)腸E.累及整個(gè)腸道

16、男，18歲，中學(xué)生，8月2日急性起病，高熱4小時(shí)，大便水瀉2次來(lái)院急診。體查:

體溫39.5℃,面色蒼白，四肢冷，脈細(xì)速，神志模糊，血壓75/60mmHg,血象：WBC25.0

X109/L,N0.85,L0.15,最可能的診斷是：（c）

A.流行性乙型腦炎B.霍亂C.中毒性菌痢D.敗血癥E.腦型瘧疾

17、急性困痢不包括：e

A.普通型B.輕型C.重型D.中毒型E.急性發(fā)作型

18、細(xì)菌性食物中毒潛伏期錯(cuò)誤的是：a

A.金葡菌5-10小時(shí)B.沙門(mén)菌4-24小時(shí)C.蠟樣芽胞桿菌1-2小時(shí)

D.副溶血弧菌6-12小時(shí)E.變形桿菌5-18小時(shí)

19、菌痢的糞便特點(diǎn)是:（a）

A.粘液膿血樣B.果醬樣C.黃色或米泊水樣

D.血液與糞質(zhì)混勻E.糞質(zhì)較多

20、菌痢的綜合治療中，最重要的是:（c）

A.隔離、護(hù)理B.心理治療C.應(yīng)用抗生素D.靜脈補(bǔ)液E.應(yīng)用止瀉藥物

21、下列各項(xiàng)中，對(duì)于中毒性痢疾腦型和乙腦的鑒別最有意義的是:（c）

A.起病急驟B.早期休克C.大便檢查有無(wú)炎性成份

D.高熱.昏迷.抽搐E.呼吸衰竭

22、對(duì)菌痢而言，正確的是:（c）

A.體溫越高，病情越嚴(yán)重B.腹瀉次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重

C.越快出現(xiàn)休克，病情越嚴(yán)重D.血液中性粒細(xì)胞越多，病情越嚴(yán)重

E.里急后重越明顯，病情越嚴(yán)重

23、細(xì)菌性痢疾的病原體屬于:（a）

A.志賀菌屬B.沙門(mén)菌屬C.弧菌屬D.彎曲菌屬E.螺旋菌屬

24、細(xì)菌性痢疾散發(fā)流行的主要途徑是:（e）

A.集體食堂食物被污染造成經(jīng)口感染B.井水.池塘或供水系統(tǒng)被污染造成經(jīng)口感染

C.與病人密切接觸經(jīng)呼吸道傳染D.接觸病人的血液經(jīng)傷口感染

E.健康人的手或蔬菜.瓜果等食物被污染造成經(jīng)口感染

25、不屬于急性細(xì)菌性痢疾臨床表現(xiàn)的是:（d）

A.急性起病B.腹痛、腹瀉C.里急后重D.右下腹壓痛E.腸鳴音亢進(jìn)

26、一4歲兒童，因高熱10小時(shí)，2小時(shí)前發(fā)生驚厥急診來(lái)院，體溫40.3℃,呼吸42次/

分，面色蒼白，四肢發(fā)涼，皮膚有“花紋"，血WBC18.0X109/L,N0.86,L0.14,做下列

哪項(xiàng)檢查最有助于早期診斷：（d）

A.腦脊液檢查B.血培養(yǎng)C.胸部放射線檢查

D.生理鹽水灌腸液鏡檢E.糞便培養(yǎng)

27、目前菌痢的病原治療首選:（d）

A.氯霉素B.四環(huán)素C.磺胺藥D.氟唾諾酮類(lèi)E.吠喃哩酮

28、引起細(xì)菌性食物中毒致病因素不包括：（c）

A.腸毒素B.侵襲性損害C.外毒素D.內(nèi)毒素E.過(guò)敏反應(yīng)。

29、女，30歲，干部，反復(fù)腹痛.腹瀉3年，發(fā)作時(shí)每天大便5?6次，常有粘液及膿血，間

歇期有便秘，伴全身乏力，體查：輕度貧血貌，左下腹可捫及條索狀包塊，大便鏡檢：RBC

0?6/HP,WBC+/HP,膿球偶爾成堆，最可能的診斷是:（e）

A.急性菌痢B.結(jié)腸癌C.慢性血吸蟲(chóng)病D.腸結(jié)核E.慢性菌痢

30、痢疾桿菌的主要致病因素是:（d）

A.吞入細(xì)菌數(shù)量B.外毒素C.神經(jīng)毒素D.侵襲力和內(nèi)毒素E.腸毒素

31、慢性菌痢是指菌痢的病程超過(guò):（b）

A.1個(gè)月B,2個(gè)月C.3個(gè)月D.4個(gè)月E.6個(gè)月

32、關(guān)于痢疾桿菌，下列哪項(xiàng)是正確的？（d：）

A.為革蘭陰性桿菌，有鞭毛B.在外界生存時(shí)間甚短C.對(duì)理化因素抵抗力強(qiáng)

D.產(chǎn)生外毒素和內(nèi)毒素E.可在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，為需氧菌

33、男，20歲，急起腹瀉1天，水樣便，共10次，伴輕度腹痛及里急后重感，嘔吐2次，

體查：體溫38.5℃,血壓96/98mmHg,血象：WBC16.2X109/L,N0.80,L0.20,糞便為黃

色粘液便，鏡檢：RBC2?4/HP,WBC+/HP,診斷應(yīng)考慮:（b）

A.阿米巴痢疾B.細(xì)菌性痢疾C.霍亂D.傷寒E.細(xì)菌性食物中毒

34、菌痢急性期的基本病變是:（a）

A.腸粘膜彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥B.腸粘膜水腫.增厚.潰瘍形成

C.腸壁形成口小底大的燒瓶樣潰瘍D.嗜酸性肉芽腫的形成

E.全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血漿滲出

35、4歲患兒，于夏季高熱8小時(shí)，抽搐2小時(shí)，嘔吐一次，體溫40℃,血壓46/18mmHg,

昏睡狀，面色蒼白，腮腺不大，四肢緊張，肢冷，腱反射亢進(jìn)，皮膚花紋狀，心肺腹未見(jiàn)

異常，周?chē)骔BC18X109/L,N0.86,L0」4,糞便鏡檢:WBC2?8/HP,應(yīng)首選考慮:（b）

A.流行性乙型腦炎B.中毒性菌痢C.腮腺炎腦炎

D.腦型瘧疾E.流行性腦脊髓膜炎

36、中毒性菌痢的臨床特征哪項(xiàng)除外:（b）

A.急性高熱，反復(fù)驚厥，昏迷B.腹痛、腹瀉明顯C.迅速發(fā)生休克，呼吸衰竭

D.大便常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)大量炎性細(xì)胞E.腦脊液化驗(yàn)正常

37、男，47歲，農(nóng)民，突然發(fā)熱，伴腹痛、腹瀉、惡心、胃納減退、疲乏2天，每天排大

便15次以上。體檢發(fā)現(xiàn)體溫399C,心率每分鐘96次，肝脾肋下無(wú)捫及，腹軟，左下腹壓

痛，腸鳴音亢進(jìn)。周?chē)篟BC4.5X1012/L,WBC11.5X109/L,Hb135g/L。

本例的診斷最可能是:（e）

A.細(xì)菌性食物中毒B.急性胃腸炎C.急性阿米巴痢疾

D.霍亂E.急性菌痢

38、痢疾桿菌致病作用的決定因素是:（e）

A.內(nèi)毒素B.腸毒素C.神經(jīng)毒素D.細(xì)胞毒素E.侵襲作用

39、下列哪項(xiàng)不是痢疾志賀菌產(chǎn)生毒素:（e）

A.神經(jīng)毒B.內(nèi)毒素C.細(xì)胞毒D.腸毒素E.肝毒素

二、填空題（每題1分，共計(jì)？分）

1、痢疾桿菌分痢疾志賀菌，福氏志賀菌,，，四群。其中我國(guó)常見(jiàn)是

福氏志賀菌，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)最重的是痢疾志賀菌。

2、細(xì)菌性痢疾主要經(jīng)途徑傳播，流行于季節(jié)。

3、各型痢疾桿菌均產(chǎn)生_________,是引起全身毒血癥的主要因素。

4、細(xì)菌性痢疾休克型的治療原則是擴(kuò)容糾酸,改善微循環(huán)障礙,保護(hù)重要臟器

,短期內(nèi)使用激素。

5、典型菌痢的臨床特征有發(fā)熱腹痛腹瀉里急后重粘液膿血便、、、

6、急性細(xì)菌性痢疾病程遷延超過(guò)月未愈者為慢性菌痢，慢性菌痢分為、

和_____型。

三、名詞解釋?zhuān)款}1分，共計(jì)？分）

1、里急后重：

2、粘液膿血便：

四、論述題（每題1分，共計(jì)？分）

1、試述普通型菌痢的診斷依據(jù)：

2、試述急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別：

3、試述急性典型菌痢的治療方法：

4、試述中毒型菌痢的治療原則：

五、問(wèn)答題（每題1分，共計(jì)？分）

1、細(xì)菌性痢疾的臨床分型有哪些？

2、慢性細(xì)菌性痢疾發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？

六、病例分析（每題1分，共計(jì)？分）

1、患者，男，5歲，以“發(fā)熱12小時(shí)，抽風(fēng)2次”之主述于2003年8月6日9Am入院。其

母述患兒昨日白天玩耍正常，晚11點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱，夜間體溫升至40℃,口服退熱藥無(wú)效。今

晨突然抽風(fēng)，兩眼上翻，口吐白沫，四肢抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)針刺人中后抽風(fēng)止，在送我

院途中再次抽風(fēng)1次，嘔吐2次為胃內(nèi)容呈噴射狀。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便

少。既往體健，家族及個(gè)人史無(wú)特殊。按時(shí)預(yù)防接種。病前一日有食未洗生黃瓜史，附近無(wú)

類(lèi)似疾病。查體T40℃,P150次/分，神志不清，呼之不應(yīng).發(fā)育良好，呼吸急促，面色

蒼白，口唇發(fā)維，四肢末梢冰冷，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)遲鈍。頸軟，心肺及腹部查體未發(fā)

現(xiàn)陽(yáng)性體征。雙側(cè)膝腱反射稍活躍，克氏征、布氏征及巴氏征均陰性。

化驗(yàn)檢查血常規(guī)WBC22X109/L,N90%。

1.本病最可能的診斷是什么?診斷依據(jù)是什么？

2.主要應(yīng)與哪些疾病鑒別及鑒別診斷要點(diǎn)？

2、張某，女，4歲，主因"發(fā)熱、腹痛腹瀉一天，伴抽搐、神志不情2小時(shí)”于2004年8月

24日入院。患兒曾進(jìn)食沒(méi)清洗的西紅柿。查體：T39,P,R,BP。急性熱病容，呼之不應(yīng)，

壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大等圓，光反應(yīng)弱。頸軟，心肺無(wú)異常，腹軟，壓痛（-）,肝脾未及,

腸鳴音亢進(jìn)，膝反射、跟腱反射亢進(jìn)，踝震攣（+）,布氏征、克氏征（-）,余病理反射均（Jo

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞18X109/L,中性粒細(xì)胞86%,淋巴細(xì)胞14%,血小板150X

109/L。

問(wèn)題：

1、請(qǐng)列出本病例臨床特點(diǎn)。

2、最可能的診斷及診斷依據(jù)，

3、還須進(jìn)一步做哪些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

七、簡(jiǎn)答題（每題1分，共計(jì)？分）

1、簡(jiǎn)述中毒性菌痢與流行性乙型腦炎的鑒別診斷要點(diǎn)。

2、試述急性典型菌痢的治療方法。

答案

一、單選題

1、A2、E3、C4、D5、E6、E7、E8、B9、DIO、Dll、D12、D13、C14、E15,B16、C17、

E18、A19、A20、C21、C22、C23、A24、E25、D26、D27、D28、C29、E30、D31、B32、

D33、B34、A35、B36、B37、E38、E39、E

二、填空題

1、鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌2、消化道（糞-口途徑傳播）夏秋3、內(nèi)毒素4、改善微循環(huán)

障礙，保護(hù)重要臟器5、發(fā)熱腹痛腹瀉里急后重粘液膿血便；6、2個(gè)慢性遷延型急性

發(fā)作性慢性隱匿性

三、名詞解釋

1、答案：是指病人在患急性菌痢等時(shí)出現(xiàn)的急于去排便，但排不暢，似乎總排不凈，頻繁

進(jìn)出廁所的情形。

2、參考答案：是指糞便中含有較多粘液與膿血，與糞質(zhì)不相混，血色鮮紅，是急性菌痢的

典型糞便。

四、論述題

1、答案要點(diǎn)：

⑴流行病學(xué)資料：有不潔食物進(jìn)食史，與菌痢病人密切接觸史，夏秋季發(fā)病，兒童、青年多

見(jiàn)。（5分）

⑵臨床表現(xiàn)：突然起病，發(fā)高熱，腹痛腹瀉，嘔吐，食欲減退，糞便量少，里急后重，左下

腹壓痛。（5分）

⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)較多白細(xì)胞、膿細(xì)胞

與紅細(xì)胞，糞便致病菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。（5分）

2、鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴菌痢

1、病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，夏秋季多見(jiàn)阿米巴原蟲(chóng)，散發(fā)性

可引起流行性

2、潛伏期數(shù)小時(shí)至7天數(shù)周至數(shù)月

3、全身癥狀有發(fā)燒及毒血癥狀不發(fā)燒，少有毒血癥

胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重腹痛輕，無(wú)里急后重

腹瀉每日數(shù)十次腹瀉每日數(shù)次

4、腹部壓痛左下腹壓痛多見(jiàn)右下腹壓痛多見(jiàn)

5、大便檢查粘液膿血便量多，果醬樣，腥臭，見(jiàn)大量紅細(xì)胞、夏

科萊登

鏡下見(jiàn)大量白細(xì)胞，膿細(xì)胞晶體，查見(jiàn)溶組織滋養(yǎng)體、包囊

少數(shù)紅細(xì)胞，可見(jiàn)巨噬細(xì)胞

培養(yǎng)痢疾桿菌。

6、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多

7、結(jié)腸鏡腸黏膜彌漫充血水腫淺表潰瘍，腸黏膜大多正常，有深切潰瘍?yōu)?/p>

燒瓶樣地圖狀潰瘍，以直腸、乙狀結(jié)腸為主。病變主要在盲腸、升結(jié)腸,

其次為乙狀

結(jié)腸和直腸。

每個(gè)要點(diǎn)（3分）

3、答案要點(diǎn)：

⑴一般及對(duì)癥治療：包括隔離、消毒、護(hù)理、休息、心理治療、飲食、維持水、電解質(zhì)及酸

堿平衡等。（5分）

⑵對(duì)癥治療：對(duì)高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、腹痛等的處理。（5分）

⑶病原治療：合理應(yīng)用抗菌藥物、劑量與療程，如多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等。療程不應(yīng)少于

5~7天。（5分）

4、答案要點(diǎn)：

中毒型菌痢病勢(shì)兇險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)采取綜合措施搶救。

⑴一般治療：同急性菌痢。（2分）

⑵病原治療：靜脈滴注殺菌類(lèi)抗菌藥物，如環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭抱曲松等。

⑶高熱、驚厥的治療：采用物理與藥物降溫措施，如體溫不降、躁動(dòng)及反復(fù)驚厥用亞冬眠療

法。（3分）

⑷循環(huán)衰竭的治療：包括解除微血管痙攣，補(bǔ)充血容量，糾正休克，糾正酸中毒，保護(hù)重要

臟器功能，短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。（5分）

⑸腦水腫的治療：使用脫水劑及皮質(zhì)激素。（3分）

⑹呼吸衰竭的治療：保持呼吸道通暢，必要時(shí)使用呼吸興奮劑及人工輔助呼吸等。（2分）

五、問(wèn)答題

1、細(xì)菌性痢疾的臨床分型有哪些？

答案要點(diǎn)

急性：普通型、輕型、重型、中毒性。中毒性包括：腦型、休克型、混合型。（2分）

慢性：慢性遷延型、急性發(fā)作型、慢性隱匿型。（2分）

2、慢性細(xì)菌性痢疾發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？

答案要點(diǎn)

1急性期未及時(shí)診斷及抗菌治療不徹底者；或?yàn)槟退幘旮腥?；?分）

2患者原有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下。（1分）

3有慢性疾病如胃腸道疾病、慢性膽囊炎或腸寄生蟲(chóng)病。（1分）

六、病例分析

1、1.答案要點(diǎn)本病最可能的診斷是急性中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）。診斷依據(jù)：①患者

為兒童，夏秋季節(jié)發(fā)病，病前有不潔飲食史；②起病急驟，突然高熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)反復(fù)

抽搐、噴射狀嘔吐及意識(shí)障礙，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)有呼吸急促，

脈快，面色蒼白，口唇發(fā)絹，肢端冰冷，尿少等周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)；③化驗(yàn)檢查：外周血

白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯升高。該患兒同時(shí)具有周?chē)h(huán)衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),

故診斷考慮為中毒型菌?。ɑ旌闲停?。為進(jìn)一步診斷應(yīng)立即做肛拭子或生理鹽水灌腸取糞便，

若肉眼可見(jiàn)粘液，鏡檢有白細(xì)胞或濃細(xì)胞及紅細(xì)胞即可診斷。確診則應(yīng)送糞便細(xì)菌培養(yǎng)，可

培養(yǎng)出痢疾桿菌。（8分）

2.答案要點(diǎn)主要應(yīng)與以下疾病鑒別：

1）流行性乙型腦炎，乙腦兒童多見(jiàn)，夏秋季發(fā)病，有高熱，抽搐及意識(shí)障礙故需鑒別。但

乙腦較中毒型痢疾病情發(fā)展緩慢，抽搐、昏迷一般多在病程2?3天后出現(xiàn)，腦膜刺激征明

顯，少見(jiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。進(jìn)一步鑒別可做腦脊液檢查，乙腦時(shí)除壓力升高外，可有蛋白

及白細(xì)胞輕度升高（毒痢時(shí)腦脊液正常）。血清乙腦特異性IgM抗體陽(yáng)性。（4分）

2）流行性腦脊髓膜炎，主要與暴發(fā)型流腦鑒別，本病也為兒童多見(jiàn)，起病急驟，可出現(xiàn)頭

痛、嘔吐、抽風(fēng)及周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。但流腦發(fā)病多在冬春季，除可有上述癥狀外，皮膚粘

膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑及出現(xiàn)腦膜刺激征（休克可缺如），腦脊液檢查呈化膿性改變。瘀點(diǎn)涂

片可找見(jiàn)腦膜炎球菌，血培養(yǎng)腦膜炎球菌陽(yáng)性。（3分）

2、答案要點(diǎn)：

1、請(qǐng)列出本病例臨床特點(diǎn)。（6分）

1）女，4歲。

2）”發(fā)熱、腹痛腹瀉一天，伴抽搐、神志不情2小時(shí)”

3）夏秋季發(fā)病，于2004年8月24日入院。有不潔飲食史