一氧化碳中毒病人的急救與護(hù)理

一氧化碳中毒病人的急救與護(hù)理急性一氧化碳（CO）中毒，俗稱煤氣中毒，是寒冷季節(jié)比較常見的急癥。CO中毒主要引起組織缺氧，而腦細(xì)胞對(duì)缺氧最敏感，因此發(fā)生損傷最早，也最明顯，故可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為缺氧，其嚴(yán)重程度與HbCO的飽和度呈比例關(guān)系。輕者有頭痛、無力、眩暈、勞動(dòng)時(shí)呼吸困難，HbCO飽和度達(dá)10%～20%。癥狀加重，患者口唇呈櫻桃紅色，可有惡心、嘔吐、意識(shí)模糊、虛脫或昏迷，HbCO飽和度達(dá)30%～40%。重者呈深昏迷，伴有高熱、四肢肌張力增強(qiáng)和陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣，HbCO飽和度>50%?；颊叨嘤心X水腫、肺水腫、心肌損害、心律失常和呼吸抑制，可造成死亡。某些患者的胸部和四肢皮膚可出現(xiàn)水皰和紅腫，主要是由于自主神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙所致。部分急性CO中毒患者于昏迷蘇醒后，經(jīng)2～30天的假愈期，會(huì)再度昏迷，并出現(xiàn)癡呆木僵型精神病、震顫麻痹綜合征、感覺運(yùn)動(dòng)障礙或周圍神經(jīng)病等精神神經(jīng)后發(fā)癥，又稱急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病。長(zhǎng)期接觸低濃度CO，可有頭痛、眩暈、記憶力減退、注意力不集中、心悸。1.輕型中毒時(shí)間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%--20%。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。2.中型中毒時(shí)間稍長(zhǎng)，血液中碳氧血紅蛋白占30%～40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和黏膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時(shí)，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。3.重型發(fā)現(xiàn)時(shí)間過晚，吸入煤氣過多，或在短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會(huì)很快死亡。一般昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越嚴(yán)重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。檢查1.血中碳氧血紅蛋白測(cè)定正常人血液中碳氧血紅蛋白含量可達(dá)5%～10%，其中有少量來自內(nèi)源性一氧化碳，為O.4%～O.7%輕度一氧化碳中毒者血中碳氧血紅蛋白可高于10%，中度中毒者可高于30%，嚴(yán)重中毒時(shí)可高于50%。但血中碳氧血紅蛋白測(cè)定必須及時(shí)，脫離一氧化碳接觸8小時(shí)后碳氧血紅蛋白即可降至正常且與臨床癥狀可不呈平行關(guān)系。2.腦電圖據(jù)報(bào)道54%～97%的急性一氧化碳中毒患者可以發(fā)現(xiàn)異常腦電圖，表現(xiàn)為低波幅慢波增多。一般以額部及顳部的θ波及δ波多見常與臨床上的意識(shí)障礙有關(guān)。有些昏迷患者還可出現(xiàn)特殊的三相波，類似肝昏迷時(shí)的波型；假性陣發(fā)性棘慢波或表現(xiàn)為慢的棘波和慢波。部分急性一氧化碳中毒患者后期出現(xiàn)智能障礙腦電圖的異?？砷L(zhǎng)期存在。3.大腦誘發(fā)電位檢查一氧化碳中毒的急性期及遲發(fā)腦病者可見視覺誘發(fā)電位VEP100潛時(shí)延長(zhǎng)，異常率分別為50%和68%，恢復(fù)期則可分別降至5%及22%正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位（SEP）檢查見N32等中長(zhǎng)潛時(shí)成分選擇性受損，兩類患者的異常率皆超過70%，并隨意識(shí)好轉(zhuǎn)而恢復(fù)腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）的異常與意識(shí)障礙的程度密切相關(guān)，與中毒病情的結(jié)局相平行。4.腦影像學(xué)檢查一氧化碳中毒患者于急性期和出現(xiàn)遲發(fā)腦病時(shí)進(jìn)行顱腦CT檢查見主要異常為雙側(cè)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊出現(xiàn)大致對(duì)稱的密度減低區(qū)，后期可見腦室擴(kuò)大或腦溝增寬，異常率分別為41.2%和87.5%腦CT無異常者預(yù)后較好，有CT異常者其昏迷時(shí)間大都超過48小時(shí)。但遲發(fā)腦病早期并無CT改變上述CT異常一般在遲發(fā)腦病癥狀出現(xiàn)2周后方可查見，故不如腦誘發(fā)電位及腦電圖敏感。5.血、尿、腦脊液常規(guī)化驗(yàn)周圍血紅細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，重度中毒時(shí)白細(xì)胞數(shù)高于18×109/L者預(yù)后嚴(yán)重。1/5的患者可出現(xiàn)尿糖40%的患者尿蛋白者陽(yáng)性。腦脊液壓力及常規(guī)多數(shù)正常。6.血液生化檢查血清ALT活性及非蛋白氮一過性升高。乳酸鹽及乳酸脫氫酶活性于急性中毒后即增高。血清AST活性于早期也開始增高24小時(shí)升至最高值，如超過正常值3倍時(shí)，常提示病情嚴(yán)重或有合并癥存在合并橫紋肌溶解癥時(shí)，血中肌酸磷酸激酶（CPK）活性明顯增高。血?dú)鈾z查可見血氧分壓正常血氧飽和度可正常，血pH降低或正常，血中二氧化碳分壓常有代償性下降血鉀可降低。7.心電圖部分患者可出現(xiàn)ST-T改變，也可見到室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯或一過性竇性心動(dòng)過速。

診斷臨床可根據(jù)CO接觸史、突然昏迷、皮膚黏膜櫻桃紅色等作出診斷。1.有產(chǎn)生煤氣的條件及接觸史。職業(yè)性中毒常為集體性，生活性中毒常為冬季生火取暖而室內(nèi)通風(fēng)不良所致，同室人也有中毒表現(xiàn)，使用熱水器也是煤氣中毒的重要原因。2.輕度中毒者有頭暈，頭痛，乏力，心悸，惡心，嘔吐及視力模糊。3.病情嚴(yán)重者皮膚呈櫻桃紅色，呼吸及脈搏加快，四肢張力增強(qiáng)，意識(shí)障礙，處于深昏迷甚至呈尸厥狀態(tài)。最終因肺衰。心衰而死亡。并發(fā)癥本病病程中可并發(fā)肺熱病、肺水腫、心臟病變等。治療1.治療用藥甘露醇、高滲葡萄糖、利尿劑、地塞米松。2.救治原則（1）一般處理呼吸新鮮空氣；保溫；吸氧；呼吸微弱或停止呼吸的患者，必須立即進(jìn)行人工呼吸；必要時(shí)，可用冬眠療法；病情嚴(yán)重者，可先放血后，再輸血。（2）防治腦水腫。（3）支持療法。急救與護(hù)理1首要護(hù)理措施迅速使患者脫離中毒環(huán)境，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，暢通氣道。急性CO中毒的程度主要取決于CO吸入程度、接觸持續(xù)時(shí)間及機(jī)體對(duì)缺氧的敏感性。因此，及時(shí)脫離中毒環(huán)境對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)立即將患者安置于空氣新鮮處，松開衣扣及褲帶，并注意保暖，平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并盡快送醫(yī)院，如發(fā)現(xiàn)呼吸心搏停止者，立即搶救，進(jìn)行心肺復(fù)蘇等。2糾正缺氧這是搶救CO中毒患者的關(guān)鍵，CO經(jīng)呼吸道進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，由于CO與血紅蛋白親和力較氧氣與血紅蛋白的親合力大200~300倍，碳氧血紅蛋白不能攜帶氧氣，并且妨礙氧合血紅蛋白的氧解離，這些因素都造成組織不同程度缺氧［3］。因此，迅速給氧是糾正缺氧最有效的方法。輕度中毒者給予鼻導(dǎo)管或面罩低流量吸氧，中重度中毒者給予高流量吸氧，氧流量為8~10L/min（時(shí)間不超過24h，以免發(fā)生氧中毒），有條件的可給予高壓氧治療。3高壓氧治療對(duì)搶救CO中毒安全、快速、有效，是治療CO中毒的首選方案，可降低死亡率和后遺癥的發(fā)生。高壓氧治療能迅速增加機(jī)體的血氧含量，提高氧分壓及氧的彌散度，促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離和CO排出體外，從而改善機(jī)體缺氧狀態(tài)；還能使顱內(nèi)血管收縮，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，阻斷大腦缺氧與腦水腫的惡性循環(huán)，從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。入艙前，護(hù)士要詳細(xì)了解患者情況，掌握患者的基本資料，對(duì)氧療中可能發(fā)生的問題做出確切的護(hù)理評(píng)估，做好預(yù)見性護(hù)理。如各管道的妥善管理，昏迷患者在氧療中的清醒、躁動(dòng)、病情加重等，可根據(jù)不同情況給予陪同高壓氧療、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或約束帶約束等。對(duì)病情危重者，還應(yīng)準(zhǔn)備好搶救藥品隨同，以保治療安全。出艙后，接送患者回病房，注意保暖，防意外，并向氧艙醫(yī)護(hù)人員了解情況繼續(xù)觀察病情，做好記錄及交接班工作。4防治腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24~48h發(fā)展到高峰，故脫水治療很重要，目前有效的脫水劑如20%甘露醇、速尿等可減少腦水腫的發(fā)生，同時(shí)有三磷酸腺苷，糖皮質(zhì)激素，如地塞米松也有助于緩解腦水腫，如有頻繁抽搐、腦性高熱或昏迷時(shí)間過長(zhǎng)，超過10h，可采用人工冬眠療法，并可適當(dāng)使用中樞興奮劑納洛酮靜推，可促進(jìn)昏迷清醒和呼吸恢復(fù)，使用腦細(xì)胞激活劑，如氯酯醒、胞二磷膽堿可促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，并達(dá)到解毒作用。在輸液過程中嚴(yán)密觀察液體的速度和量，以及藥物是否滲入血管，避免輸入量過多過快，防止急性肺水腫的發(fā)生。5嚴(yán)密觀察病情變化急性CO中毒發(fā)病急，家屬情緒急躁，迫切希望醫(yī)護(hù)人員給予迅速救治，故急診護(hù)士必須沉著冷靜，反應(yīng)敏銳，分工明確而又相互協(xié)作，在做好家屬的安慰、疏導(dǎo)工作時(shí)，及時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并做好記錄。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，血壓、脈搏、呼吸是否平穩(wěn)，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察缺氧情況。協(xié)助醫(yī)生做好血?dú)夥治觯瑤椭烙?jì)病情。高熱者采用物理降溫，頭部用冰帽，體表用冰袋，低溫可降低腦細(xì)胞代謝，增加腦對(duì)缺氧的耐受性。對(duì)煩躁、抽搐者靜推安定10~20mg，使其鎮(zhèn)靜，以免耗氧過多加重病情。應(yīng)用脫水劑后注意膀胱充盈情況，昏迷、不能自行排尿者，給予留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，便于及時(shí)判斷病情。年齡偏大病情較重患者，對(duì)缺氧耐受力極差，隨時(shí)有心跳呼吸驟停的危險(xiǎn)，更應(yīng)做好病情監(jiān)護(hù)。6做好基礎(chǔ)護(hù)理

CO中毒患者因意識(shí)障礙出現(xiàn)尿失禁或不能自行排尿，需行留置導(dǎo)尿。對(duì)留置尿管的患者每天沖洗膀胱1~2次，每周更換尿管1次，同時(shí)注意會(huì)陰部清潔，導(dǎo)尿及沖洗膀胱應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系感染，并注意尿量觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)血生化、腎功能，保證電解質(zhì)平衡。一氧化碳中毒患者受壓部位皮膚易出現(xiàn)水皰和紅腫，應(yīng)定時(shí)翻身，加強(qiáng)受壓處皮膚按摩，若有大水皰出現(xiàn)，可用5ml無菌注射器刺破水皰抽出液體，并以0.5%碘伏棉球消毒后用無菌紗布敷蓋包扎，每日換藥一次。不能進(jìn)食者可下胃管鼻飼，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)飲食。7心理護(hù)理由于發(fā)病突然，患者往往無心理準(zhǔn)備，特別是重病患者往往難以接受身體的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，表現(xiàn)為焦慮抑郁。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)他們的感受，真誠(chéng)耐心地傾聽，表示理解和同情，并提供有關(guān)疾病的客觀資料，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情，適應(yīng)疾病帶來的變化，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。3~5天后，患者有較大的情緒波動(dòng)、反常，則應(yīng)考慮是否有中毒性精神病或者癡呆的發(fā)生。此時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，若證實(shí)為一氧化碳中毒遲發(fā)腦病引起的精神癥狀如：情緒高漲、易激惹、欣快等表現(xiàn)，要以安詳、鎮(zhèn)靜的態(tài)度對(duì)患者，以減少激惹因素。對(duì)于中毒性癡呆的患者，要態(tài)度溫和，有足夠的耐心，尊重患者的人格。