中醫(yī)婦科學閉經(jīng)

目的要求?掌握：閉經(jīng)的定義及診斷、辨證論治。?熟悉：閉經(jīng)的病因病機與鑒別診斷。?原發(fā)性閉經(jīng)：女子年逾16周歲，無月經(jīng)來潮。?繼發(fā)性閉經(jīng)：月經(jīng)周期建立后，在正常絕經(jīng)年齡前，月經(jīng)停止來潮6個月以上者；或月經(jīng)稀發(fā)者，按其自身原來月經(jīng)周期計算，停經(jīng)3個周期以上者。?《素問．陰陽別論》：最早記載“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！币?、定義生理性閉經(jīng)（不作病論）?*妊娠期?*哺乳期?*進入更年期后?*少女初潮后2年內(nèi)，偶爾停?閉不行，無其它不適者。病理性閉經(jīng)?器質(zhì)性病變——先天性生殖器官發(fā)育不全或缺如（無卵巢、無子宮）、處女膜閉鎖；后天損傷：如盆腔放療、子宮切除、雙側(cè)卵巢切除、內(nèi)膜損傷、宮頸/宮腔粘連、卵巢早衰、席漢氏病、垂體腫瘤等。?下丘腦-垂體-卵巢軸功能異?！匕l(fā)性閉經(jīng)、精神性閉經(jīng)、運動性閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征等。?原發(fā)性閉經(jīng)?主要見于：無子宮，始基子宮，特納氏?綜合征等。??特納氏綜合征——因性染色體異常引起，缺少一個?X染色體或其分化不完全。表現(xiàn)為卵巢不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)及第二性征發(fā)育不良。患者身材矮小，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎、骨骼畸形。?主要見于：阿謝曼氏綜合征、席漢氏綜合征、閉、經(jīng)—溢乳綜合征、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、生殖道結(jié)核及精神心理因素引起的中樞神經(jīng)及丘腦下部功能失常等。?屬功能性閉經(jīng)者，可參本篇辨證治療。?阿謝曼氏綜合征——是子宮性閉經(jīng)中最常見的原因。因人工流產(chǎn)刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起。?席漢氏綜合征——屬垂體梗死。因產(chǎn)后大出血休克，使垂體缺血壞死，促性腺激素分泌細胞壞死，出現(xiàn)閉經(jīng)、無乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等癥狀，第二性征衰退，生殖器官萎縮，還可有基礎(chǔ)代謝率降低癥狀。?閉經(jīng)溢乳綜合征——催乳素升高引起，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和異常的乳汁分泌。?多囊卵巢綜合征——?卵巢早衰——40歲前絕經(jīng)者稱之。?虛—精血不足血海虧虛無血可下沖任不通—實胞脈受阻血不得下二、病因病機?稟賦不足精氣不充?房勞多產(chǎn)肝腎虛損?久病大病沖任虧損?素體脾虛血海空虛閉?飲食勞倦損傷脾胃無血以下經(jīng)?憂思不節(jié)氣血虧虛?大病久病耗血傷精?經(jīng)產(chǎn)蟲積?失血傷陰?久病耗血陰虛血燥，血海涸竭閉經(jīng)?過食溫燥?經(jīng)產(chǎn)外感風冷寒濕血為寒凝?經(jīng)產(chǎn)內(nèi)傷寒涼生冷瘀滯不行血瘀氣滯?七情內(nèi)傷肝氣郁結(jié)氣滯血瘀?肥胖婦人脂膜閉塞沖任胞脈?脾虛失運濕聚成痰閉塞子宮痰濕阻滯閉經(jīng)?癥狀：“定義”；排除生理性閉經(jīng)。?婦科檢查：內(nèi)外生殖器的形態(tài)、發(fā)育情況。?輔助檢查：B超、CT、MRI、子宮造影及性激素檢查等。（對女子14歲后，第二性征尚未發(fā)育、月經(jīng)仍未初潮者，應(yīng)予檢查）。三、診斷要點?（補充內(nèi)容）特殊檢查：?子宮功能檢查：雌、孕激素試驗，內(nèi)膜活檢、宮腔鏡、子宮造影；?卵巢功能檢查：基礎(chǔ)體溫、陰道細胞、宮頸粘液、激素測定，內(nèi)膜活檢；?垂體功能檢查：激素測定，垂體興奮試驗，蝶鞍CT或MRI；?其他：染色體、甲狀腺功能、17-羥、17-酮、B超。子宮性（I區(qū)）先天性子宮缺陷、內(nèi)膜損傷、炎癥、宮腔放療、子宮切除雌、孕激素試驗無出血，卵巢性（Ⅱ區(qū)）卵巢發(fā)育不全、缺如、早衰、雙側(cè)切除、放療、卵巢腫瘤E2、P↓FSH、LH↑垂體性（Ⅲ區(qū)）垂體功能失調(diào)、席漢氏病、垂體腫瘤FSH、LH、E2↓，垂體興奮試驗陰性，或PRL↑下丘腦性（Ⅳ區(qū)）特發(fā)性、精神性、運動性、體重下降、PCOS、閉經(jīng)-溢乳LH/FSH>2~3/1T↑或PRL↑其他甲狀腺功能減退、亢進，腎上腺皮質(zhì)功能異常、腫瘤，糖尿病，某些藥物的影響（補充）閉經(jīng)的病因和分類?避年?暗經(jīng)?月經(jīng)稀發(fā)者妊娠四、鑒別診斷?辨證：根據(jù)病因、證候表現(xiàn)、病程分虛實。?治療：虛證——補而通之：補腎、健脾、養(yǎng)血等滋養(yǎng)沖任。實證——瀉而通之：活血、理氣、化痰等疏通沖任。?注意：閉經(jīng)者虛多實少，忌盲目破血通經(jīng)。寓攻于補，寓補于攻。五、辨證論治1、肝腎虛損?婦科證候：逾期未潮，或月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少而漸閉。?全身兼癥：肝腎虛損證候。?治法：補益肝腎，養(yǎng)血通經(jīng)。?方藥：歸腎丸。熟地山藥杞子山茱萸茯苓當歸杜仲菟絲子?（歸腎地山山，兔伏歸枸杜）2、氣血虧虛?婦科證候：月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少色淡而漸閉?全身兼癥：氣血虧虛證候。?治法：補中益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。?方藥：人參養(yǎng)榮湯。四君子湯+黃芪陳皮桂心熟地當歸白芍五味子遠志3、陰虛血燥?婦科證候：月經(jīng)由量少漸閉。?全身證候：陰虛內(nèi)熱證候。?治法：滋陰潤燥，益精通經(jīng)。?方藥：加減一陰煎加山藥。生地熟地白芍麥冬知母地骨皮炙甘草4、氣滯血瘀?婦科證候：月經(jīng)閉止。?全身證候：氣滯血瘀證候。?治法：活血理氣，祛瘀通經(jīng)。?方藥：血府逐瘀湯。當歸川芎赤芍生地桃仁紅花柴胡枳殼桔梗牛膝甘草5、痰濕阻滯?婦科證候：月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少而漸閉。?全身證候：痰濕證候。?治法：健脾除濕，化痰通經(jīng)。方藥：丹溪治濕痰方。蒼術(shù)法夏白術(shù)茯苓滑石香附當歸川芎?其他治療：中藥人工周期“三補一攻”孕激素雌-孕激素西醫(yī)治療克羅米芬HCG溴隱停手術(shù)治療?轉(zhuǎn)歸預(yù)后?預(yù)防及調(diào)護?病例?李某，女，35歲，已婚。?主訴：月經(jīng)停閉一年余。?現(xiàn)病史：患者近二年來月經(jīng)延期，每2－4個月一至，量少，色淡紅。現(xiàn)停經(jīng)一年余，面色憔悴，肌膚不榮，眼眶黯黑，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，烘熱汗出，陰中干澀，陰毛腋毛稀疏，舌淡紅，苔少，脈沉弦細。?婦科檢查：外陰陰道粘膜平滑、充血，宮頸光滑，子宮稍小，質(zhì)中，活動可，無壓痛，雙附件未見異常。?輔助檢查：E2和P下降，F(xiàn)SH和LH升高。?診斷？辨證？治法？代表方？藥物？結(jié)語