在急診糖皮質(zhì)激素如何使用

在急診糖皮質(zhì)激素如何使用XX醫(yī)院急診科講者：日期：概述自從1929年人類發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用以來，糖皮質(zhì)激素在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，急診醫(yī)生也越來越多地面臨可能需要使用糖皮質(zhì)激素的情況，包括全身使用和霧化使用。糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)特性糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇(甾體，steroids),由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成。全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物包括內(nèi)源性的可的松和氫化可的松，以及外源性的潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）、倍他米松和地塞米松。糖皮質(zhì)激素的作用

可的松和氫化可的松與人體內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，抗炎效力弱，作用時(shí)間短，水鈉潴留不良反應(yīng)明顯。臨床上主要用作腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。不適宜用于治療慢性自身免疫性疾病。注意:氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水，氫化可的松注射液溶媒為酒精，后者與部分頭孢類抗生素一起使用時(shí)可能導(dǎo)致雙硫倫樣反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的作用

外源性的潑尼松（強(qiáng)的松）等加強(qiáng)了抗炎作用，降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間延長，為中效制劑。是治療自身免疫性疾病的主要?jiǎng)┬汀Ｆ渲袧娔崴升垼◤?qiáng)的松龍）較強(qiáng)的松更適用于肝功能障礙患者。外源性的倍他米松和地塞米松更加強(qiáng)化抗炎作用，進(jìn)一步降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間更長，為長效制劑。不同劑量的選擇（按照潑尼松劑量計(jì)）⑴沖擊治療劑量：一般靜脈給藥，500～1000mg/d，療程多小于5d，后減到1～2mg/(kg·d)，適于危重患者的搶救，如狼瘡腦病、重癥藥疹、重癥肌無力（有呼吸機(jī)支持時(shí)）、自身免疫性邊緣葉腦炎等。不良反應(yīng)明顯，尤其容易繼發(fā)感染。需配合其他有效治療措施，有的情況可迅速減藥，也有的需要逐漸減量。⑵大劑量：1～4mg/(kg·d)，多見于沖擊劑量減藥過渡方案，一般不超過5～7d；也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發(fā)癥的妥協(xié)方案。不同劑量的選擇（按照潑尼松劑量計(jì)）⑶足量：1mg/(kg·d)，激素與激素受體全部結(jié)合。適于多數(shù)疾病的早期控制。容易繼發(fā)感染。一般不超過1個(gè)月。⑷中等劑量：0.5～1mg/(kg·d)，激素受體的飽和度逐漸增加，適于部分疾病的控制或減量時(shí)的中途劑量。糖皮質(zhì)激素使用的不同療程⑴短程治療：療程小于1個(gè)月，包括感染或過敏性疾病，如結(jié)核性腦膜炎、肺孢子菌肺炎、重癥藥疹等。停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。⑵長程治療：療程大于1個(gè)月，適于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血等。需逐漸減量，維持治療可采用每日或隔日用藥。激素在不同疾病中的應(yīng)用1.社區(qū)獲得性肺炎：需要FiO2>50%的呼吸衰竭伴≥1項(xiàng)以下特征：代謝性酸中毒(動(dòng)脈血pH值<7.3)、乳酸>4mmol/L、C反應(yīng)蛋白>150mg/L。療程為5d。2.肺孢子菌肺炎：使用糖皮質(zhì)激素治療可改善臨床結(jié)局并降低病死率，同時(shí)又不增加其他機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)用法為21d療法：甲潑尼龍40mg，2次/d。3.慢性阻塞性肺疾病急性加重：潑尼松40～60mg1次/d，治療持續(xù)時(shí)間為5～7d。療程結(jié)束時(shí)，如果患者已明顯恢復(fù)，則可直接停用糖皮質(zhì)激素，而不是逐漸減量至停藥。激素在不同疾病中的應(yīng)用4.膿毒性休克：通常靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分次給藥(一次50mg，1次/6h；或一次100mg，1次/8h)或連續(xù)輸注。給予5～7d的治療，并根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸減量至最終停藥。5.病毒性心肌炎：對(duì)于嚴(yán)重的暴發(fā)性心肌炎可以嘗試使用皮質(zhì)激素，以改善左室收縮功能。氫化可的松5～10mg/(kg·d)，或潑尼松,1.0～2.0mg/(kg·d)，療程2～4周，之后逐漸減量。相關(guān)急癥的激素使用

1.過敏性休克：糖皮質(zhì)激素（如靜脈應(yīng)用氫化可的松、甲潑尼龍或者口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍）可作為治療過敏性休克的二線用藥(一線用藥為腎上腺素)。氫化可的松200～300mg/d或甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)。應(yīng)在1d或2d后無需逐漸減量即停用。2.過敏性哮喘急性發(fā)作：急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先給予吸入短效β受體激動(dòng)劑（SABA），如不能完全緩解、癥狀持續(xù)。應(yīng)開始給予糖皮質(zhì)激素。相關(guān)急癥的激素使用3.過敏性紫癜：對(duì)于重度腹痛無法經(jīng)口攝食且非甾體類抗炎藥治療無效的過敏性紫癜患者，建議予以全身性糖皮質(zhì)激素。但有掩蓋腸道活力受損征象的風(fēng)險(xiǎn)，以及掩蓋發(fā)熱和疼痛征象的風(fēng)險(xiǎn)。4.原發(fā)性免疫性血小板減少癥/特發(fā)性血小板減少性紫癜：一線治療包括糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白。治療指征：若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。但是對(duì)于PLT≥30×109／L且無出血表現(xiàn)者危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。相關(guān)急癥的激素使用5.甲狀腺相關(guān)危象:對(duì)于有嚴(yán)重甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)的甲狀腺危象推薦給予糖皮質(zhì)激素。但對(duì)并未危及生命的重度甲狀腺功能亢進(jìn)，不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥

主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施誘發(fā)和加重感染是急診使用激素最為擔(dān)心的不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。尤其是當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。激素劑量越大，療程越長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)越高。應(yīng)對(duì)措施：一旦有相關(guān)證據(jù)及時(shí)加用抗生素。主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)。每日10mg潑尼松的胃腸道不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥。應(yīng)對(duì)措施：大劑量使用激素時(shí)建議加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥。主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)急性期應(yīng)該注意的是低血鉀、水腫、高血壓、高血糖。另外，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)還表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力等。應(yīng)對(duì)措施：副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。使用激素期間應(yīng)該監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血壓、血糖等。其他需要注意的不良反應(yīng)無菌性股骨頭壞死、對(duì)生殖功能的影響、對(duì)兒童生長發(fā)育的影響、行為與精神異常等。糖皮質(zhì)激素可能引起骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折。應(yīng)對(duì)措施：長期使用者，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑；另外，如果連續(xù)使用潑尼松（20～30mg/d）2周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)，因此需要注意逐漸減量。糖皮質(zhì)激素的撤藥短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢”原則：⑴激素療程在7d之內(nèi)者，可以直接停藥，而超過7d者，則需要先減藥后撤藥；⑵潑尼松30mg/d×2周者，可以每3～5d減少潑尼松5mg/d的劑量；⑶潑尼松50mg/d×4～8周者，則需要每1～2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2～4周減5mg。若在減