腫瘤放療的發(fā)展概況及臨床應(yīng)用進(jìn)展

EB病毒檢測(cè)對(duì)鼻咽癌患者

篩查及診治的意義湖南省腫瘤醫(yī)院鼻咽放療科王暉本次講座分以下六部分一、鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史二、EB病毒及其抗體三、EB病毒血清學(xué)檢查方法四、篩查的設(shè)計(jì)與質(zhì)控五、對(duì)鼻咽癌臨床放化療的指導(dǎo)作用六、問題與展望

一、鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史

鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史

鼻咽癌是我國(guó)及東南亞各國(guó)高發(fā)病率的頭頸部惡性腫瘤，在國(guó)際上號(hào)稱“中國(guó)癌”，在中國(guó)南方部分地區(qū)發(fā)病率達(dá)到男性30.96/10萬，女性15.45/10萬。目前對(duì)鼻咽癌尚無確切的一級(jí)預(yù)防（從病因上預(yù)防）措施。因此人們把鼻咽癌的預(yù)防寄希望于二級(jí)預(yù)防上，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。初篩普查是“三早”的具體措施。篩查出來的鼻咽癌病人，一定要盡早得到正規(guī)治療，才能降低鼻咽癌病人的死亡率。鼻咽癌是也是我省高發(fā)腫瘤。所以在我省進(jìn)行全省范圍內(nèi)的系統(tǒng)篩查，具有是非常重大的社會(huì)意義。鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史在確診的鼻咽癌中，大多為中晚期，治療后，效果不佳，5年生存率長(zhǎng)期徘徊在50％～60％左右。對(duì)鼻咽癌進(jìn)行早期診斷以便早期治療，提高患者的生存率一直是鼻咽癌臨床研究的重要課題之一。鼻咽癌患者血清EB病毒抗體平均在鼻咽癌發(fā)病前3年就會(huì)有升高，患者的EB病毒抗體在高滴度水平波動(dòng)，預(yù)示疾病進(jìn)一步發(fā)展。鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史曾毅等在1976年首先用簡(jiǎn)易的免疫酶標(biāo)法測(cè)定正常人EB病毒VCA-IgA抗體。1978年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院病毒學(xué)研究所在梧州市及蒼梧縣建立國(guó)際上第一個(gè)鼻咽癌前瞻性防治研究現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行了多次普查。VCA-IgA抗體陽性率有較大差別，但鼻咽癌檢出率基本一致在40／10萬左右，早診率都是在61％左右。鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史在蒼梧工作基礎(chǔ)上，1980年-1981年，曾毅等所做的普查，檢出抗體陽性1136人，人群陽性率5．48％，陽性者中檢出鼻咽癌18例，早期16例，早診率88．8％，陽性鼻咽癌檢出率1．58％。此次普查的陽性率、早診率、鼻咽癌檢出率均高于之前兩次的結(jié)果。在普查基礎(chǔ)上對(duì)陽性的1136人進(jìn)行8年隨訪，實(shí)際隨訪的740例陽性者中經(jīng)八年追蹤檢出鼻咽癌39例，陽性者鼻咽癌檢出率5.27％，其中早期33例，早診率84.6％。鼻咽癌血清學(xué)篩查的歷史1991年-1998年間，以廣西為主先后還在廣東、海南個(gè)別市縣合24市縣的391447人進(jìn)行普查，這既是驗(yàn)證現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果又是推廣現(xiàn)場(chǎng)成果，檢出VCA-IgA抗體陽性11642人，確診鼻咽癌161人，早期138人，早診率85.71％，人群鼻咽癌檢出率41.12／10萬。這些結(jié)果都表明血清學(xué)方法篩查鼻咽癌，不僅方法簡(jiǎn)單，時(shí)間快，而且檢出率高。二、EB病毒及其抗體EB病毒及其抗體

EB病毒及其與鼻咽癌的關(guān)系

鼻咽癌發(fā)病與EB病毒感染關(guān)系密切。EB病毒是1970年被發(fā)現(xiàn)的DNA病毒，皰疹病毒屬(人類皰疹病毒5型)，雙鏈線狀DNA結(jié)構(gòu)，17.5×104bp大小，分子量108。人群感染EB病毒的概率極高，達(dá)90%～100%。我國(guó)3～5歲兒童EB病毒VCA-lgG抗體陽性率達(dá)90%以上。

EB病毒及其抗體一般大多數(shù)感染細(xì)胞內(nèi)的病毒處于潛伏狀態(tài)，少數(shù)被激活釋放病毒(<10%)，如感染細(xì)胞總數(shù)增多，隨被破壞細(xì)胞釋放人血的抗原量，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體的量也隨之增加，因此，血清中抗體量的變化間接反映體內(nèi)EB病毒復(fù)制活躍程度。

EB病毒及其抗體

EB病毒在感染細(xì)胞過程中可合成不同的EB病毒特異性抗原，詳見下表。EB病毒及其抗體研究最早并在臨床診斷鼻咽癌過程中得到較廣泛認(rèn)可的是VCA和EA。VCA是在感染EB病毒后最晚表達(dá)的一種抗原，可在宿主體內(nèi)終身存在。抗VCA-IgG抗體普遍存在于各種人群的血清中，但抗VCA-IgA多見于鼻咽癌。EA抗體罕見于正常人，但在鼻咽癌患者特異性較高。EB病毒及其抗體EB病毒抗體VCA—IgA抗體測(cè)定在鼻咽癌診斷方面的意義

1976年Henle首先報(bào)告EB病毒殼抗原的免疫球蛋白A(VCA-IgA)在鼻咽癌中的陽性率達(dá)93%，具有極高的特異性。比較鼻咽癌患者、其他惡性腫瘤患者和正常人的VCA-IgA抗體陽性率和幾何平均滴度(GMT)，鼻咽癌患者在陽性率和GMT兩方面均明顯高于后兩組人群，VCA-IgA抗體在診斷鼻咽癌方面具有相當(dāng)高的特異性。

EB病毒及其抗體

鼻咽癌患者放療后5年生存率與病期有關(guān)。普查發(fā)現(xiàn)的鼻咽癌患者死亡率比未經(jīng)普查發(fā)現(xiàn)的鼻咽癌患者低，其原因可能是普查提高了鼻咽癌患者的早期診斷率，而鼻咽癌的治療效果又主要取決于病期的早晚。血清VCA-IgA抗體持續(xù)陽性是患鼻咽癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過追蹤VCA-IgA陽性者常能早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者，為患者的治療贏得時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。EB病毒及其抗體EB病毒抗體EA-IgA抗體測(cè)定在鼻咽癌診斷方面的意義EA是EB病毒早期抗體，分彌散型(D)和局限型(R)2種。它的出現(xiàn)提示體內(nèi)EB病毒復(fù)制開始。EA-IgA抗體在鼻咽癌患者中的檢出率不及VCA-IgA高，但它幾乎不出現(xiàn)在正常人和其他腫瘤患者，因此把它作為鼻咽癌輔助診斷指標(biāo)，比VCA-IgA特異。由于EA抗體幾乎不出現(xiàn)在正常人，故EA-IgG也可用于血清學(xué)普查。臨床應(yīng)用EA-IgA與VCA-IgA配合檢測(cè)，能提高對(duì)鼻咽癌診斷的敏感性和特異性，從而大大提高診斷的準(zhǔn)確性。但由于EA-IgA的敏感性較低，單用EA-IgA進(jìn)行鼻咽癌普查易造成較多漏診，故不宜單獨(dú)用于普查。

三、EB病毒血清學(xué)檢查方法

EB病毒血清學(xué)檢查方法EB病毒血清學(xué)VCA-IgA和EA-IgA抗體檢查方法學(xué)發(fā)展變遷

20世紀(jì)70年代初我國(guó)就開始研究EB病毒的診斷方法，相繼建立了以下方法：免疫熒光技術(shù)免疫酶法涂片

酶聯(lián)免疫方法

EB病毒血清學(xué)檢查方法

免疫熒光和免疫酶法：是以帶有EB病毒基因組的淋巴母細(xì)胞株B95—8細(xì)胞或Raji細(xì)胞涂片檢查人血清中針對(duì)病毒衣殼抗原和早期抗原的IgA抗體的檢測(cè)方法。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：多用于檢測(cè)血清中的EB抗體，操作簡(jiǎn)便，判斷結(jié)果客觀，便于原始記錄的保存，并可應(yīng)用于血液中心的自動(dòng)化檢測(cè)系統(tǒng)，是目前檢測(cè)EBV的一種很好方法。熒光定量PCR(FQ-PCR)用于病原學(xué)診斷，是PCR技術(shù)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要進(jìn)展，F(xiàn)Q—PCR直接檢測(cè)EB病毒DNA，特異性強(qiáng)、敏感性很高，是目前診斷EBV的先進(jìn)方法。EB病毒血清學(xué)檢查方法目前最常用的篩查方法：作為腫瘤篩查方法必須具備：①方法簡(jiǎn)單②無創(chuàng)傷，易被接受③一次篩查能篩掉90％以上健康人④費(fèi)用低廉⑤檢出癌癥2／3以上屬早中期⑥大量癌前病變也能被發(fā)現(xiàn)⑦篩查后癌死亡率下降。

因此，可以用EB病毒相關(guān)抗原抗體檢測(cè)的方法來篩查鼻咽癌。

EB病毒血清學(xué)檢查方法

EBV是線性雙鏈DNA病毒，基因組長(zhǎng)度172kb，編碼大約100個(gè)基因，其中重要的有編碼VCA、EA、NA的基因。EB病毒基因表達(dá)的蛋白比較復(fù)雜，主要有病毒衣殼抗原(VCA)、早期抗原(EA)、膜抗原(MA)和核抗原(NA)。針對(duì)這些抗原分別有VCA-IgA、IgG、IgM抗體試劑盒，EA-IgA、IgG抗體試劑盒，MA-IgG抗體試劑盒和NA-IgG抗體試劑盒。最好同時(shí)檢測(cè)VCA-IgA、IgG、IgM抗體，EA-IgA、IgG抗體，MA-IgG抗體和NA-IgG抗體。四、篩查的設(shè)計(jì)與質(zhì)控篩查設(shè)計(jì)鼻咽癌篩查在高風(fēng)險(xiǎn)，低流行區(qū)域進(jìn)行EB病毒血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)是在統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)上可行的措施。但是現(xiàn)場(chǎng)篩查效果中有耗費(fèi)大、周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。一般血清EB病毒抗體水平升高是一個(gè)鼻咽癌發(fā)展過程中的早期事件，它平均出現(xiàn)在有癥狀鼻咽癌之前3年。鼻咽癌早期檢測(cè)的隨訪方法可以依據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)水平來制訂。篩查設(shè)計(jì)隨訪研究表明，陽性者出現(xiàn)鼻咽癌病例較多，主要是在2年后的第一次檢查查出鼻咽癌病例較多。而在陰性人群則是在有血清學(xué)變化，有癥狀發(fā)展之后，在2年以后開始檢測(cè)。這樣具有更高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)性價(jià)比?？煽康娜巳汉Y查可以通過每?jī)赡暌淮蔚氖褂肊LISA法測(cè)試EB病毒抗體水平反復(fù)篩選同一個(gè)目標(biāo)人群來完成。篩查質(zhì)控EB病毒在鼻咽癌發(fā)生中起重要作用已趨明確，血清學(xué)人群鼻咽癌篩查價(jià)值也毫無疑問，但該法用于非現(xiàn)場(chǎng)高發(fā)區(qū)篩查時(shí)，出于非現(xiàn)場(chǎng)的特點(diǎn)諸如沒有專業(yè)機(jī)構(gòu)、人員及系統(tǒng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)等等，所以每次篩查只能在短期內(nèi)完成(一般1個(gè)月左右)。在工作量大、時(shí)間短情況下，如何考核在抗體陰性者中是否會(huì)遺留病人造成漏診降低篩查意義(本身顯陰性反應(yīng)者例外)，這是人們一直擔(dān)心和關(guān)心的問題。如何評(píng)估篩查是否漏診和如何對(duì)篩查質(zhì)量控制，應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。篩查質(zhì)控篩查時(shí)隨機(jī)與抗體陽性配對(duì)等量抗體陰性者，同時(shí)進(jìn)行臨床和病理檢查可以作為評(píng)估是否漏診和質(zhì)控的一種方法。我國(guó)正常成人血清抗EB病毒殼抗原IgA抗體(VCA-gA)陽性者，尤其是VCA-IgA抗體持續(xù)陽性者或滴度升高者是鼻咽癌的高危人群。當(dāng)抗體水平升高或者持續(xù)的高水平，需要重復(fù)血清篩選目標(biāo)人群，進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)隱匿性腫瘤進(jìn)入發(fā)病前的窗口期，以便于早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，需要使用的是高度敏感性和特異性的實(shí)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)高預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)。同時(shí)檢測(cè)血清中EB病毒VCA-IgA、EA-IgA、EA-IgG這三項(xiàng)抗體能提高鼻咽癌血清學(xué)診斷的價(jià)值。五、對(duì)鼻咽癌臨床放化療的指導(dǎo)作用對(duì)鼻咽癌臨床放化療的指導(dǎo)作用VCA-IgA抗體與鼻咽癌患者放療效果及預(yù)后的關(guān)系鼻咽癌患者放療后，血清VCA-IgA抗體滴度呈逐漸下降趨勢(shì)，但在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)再度上升。研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者接受放療過程中，血清VCA—IgA抗體滴度即開始下降，在此后1～22年時(shí)間里，逐漸降低。但出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，其血清VCA-IgA抗體滴度又復(fù)上升，可達(dá)治療前水平。所以，監(jiān)測(cè)治療后鼻咽癌病人血清VCA-IgA抗體滴度變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，便于臨床及時(shí)處理，延長(zhǎng)患者生命。放療前患者VCA-IgA抗體滴度水平越高，其療效越差。因此，血清VCA-IgA測(cè)定可在一定程度上提示預(yù)后。對(duì)鼻咽癌臨床放化療的指導(dǎo)作用復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者化療前后血漿EB病毒DNA水平檢測(cè)的臨床意義應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù),在鼻咽癌患者外周血中可定量檢測(cè)EBV-DNA水平，血漿EBV-DNA水平檢測(cè)在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者化療前后的臨床意義已經(jīng)有研究報(bào)道。研究結(jié)論認(rèn)為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者化療前后血漿EB病毒DNA水平變化可能對(duì)鼻咽癌療效、預(yù)后方面是一個(gè)很有價(jià)值的觀測(cè)指標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。六、問題與展望問題與展望

幾個(gè)常見的問題：EB病毒感染窗口期一般為2周～4周，早期檢測(cè)方面受到一定的限制；由于免疫缺陷體內(nèi)抗體水平極低甚至沒有；

血清學(xué)診斷干擾因素多，非特異性反應(yīng)影響大等對(duì)血清學(xué)篩查造成諸多不利。問題與展望

近年來隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步，EB病毒與鼻咽癌相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道明顯上升臨床上對(duì)可靠方便的特異性診斷方法的要求也日益增加，由于聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用，診斷的準(zhǔn)確性必然會(huì)不斷提高。我們認(rèn)為EB病毒抗體檢測(cè)作為一種鼻咽癌早期篩查的手段將會(huì)得到越來越廣泛的應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

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