脾破裂的護(hù)理查房幻燈片

脾破裂的護(hù)理查房2013.8.9

白汝梅脾破裂的護(hù)理查房1病例分析患者，男，宗萬(wàn)利，44歲，診斷：脾破裂，住院號(hào)：主訴：因車禍外傷后腹部疼痛24小時(shí)，入院于2013年8月7日15:50。體格檢查T:36.7℃，P:65次/分，R:21次/分，BP:67/47mmHg，血常規(guī)提示：WBC:20.31×10/L，HGB:113g/L，CT提示：1.腹腔積液，2.考慮脾破裂脾破裂的護(hù)理查房1病例分析診斷計(jì)劃：1.配血2.積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。患者于2013年8月8日20：08在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積液約2200ml，血凝塊約300g,手術(shù)順利，于22:20安全返回病房，術(shù)后給予全麻護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻氧管吸氧3升/分，腹腔引流管，脾窩引流管各一根接引流袋妥善固定于床旁，于2013年8月9日1:20遵醫(yī)囑輸入同型“B”型懸浮紅細(xì)胞2單位，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，順利完成于3:30，予抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液及對(duì)癥治療。脾破裂的護(hù)理查房1主要內(nèi)容脾解剖生理概要概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)病例分析護(hù)理要點(diǎn)健康宣教脾破裂的護(hù)理查房1脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾破裂的護(hù)理查房1脾破裂的護(hù)理查房1概述脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的駐韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類（1）外傷性破裂：占絕大多數(shù)都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；（2）自發(fā)性破裂，極少見(jiàn)，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾脹；如仔細(xì)追詢病史，都數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。脾破裂的護(hù)理查房1脾臟脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過(guò)功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場(chǎng)所。脾破裂的護(hù)理查房1脾的功能供血過(guò)濾血儲(chǔ)血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能脾破裂的護(hù)理查房1腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道脾、實(shí)質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主脾破裂的護(hù)理查房1脾破裂的因素

左下胸、左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運(yùn)動(dòng)意外、打架引起的腹外傷中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。脾破裂的護(hù)理查房1脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾破裂的護(hù)理查房1中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂脾破裂的護(hù)理查房1

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克脾破裂的護(hù)理查房1腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征脾破裂的護(hù)理查房1輔助檢查1.超聲波檢查：脾挫裂傷腹腔大量積液2診斷性腹腔穿刺術(shù)：空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實(shí)質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。脾破裂的護(hù)理查房1處理原則

仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。脾破裂的護(hù)理查房1非手術(shù)治療病人的護(hù)理對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)，無(wú)腹腔脹器合并傷的病人可暫不手術(shù)。脾破裂的護(hù)理查房1護(hù)理觀察內(nèi)容嚴(yán)密觀察生命體征觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度‘隨著出血量增多，腹脹呈進(jìn)行性加重，并可摳出移動(dòng)性音觀察尿量，記錄24小時(shí)尿量，如果尿量每小時(shí)小于25ml，表明血容量不足。脾破裂的護(hù)理查房1觀察期間特別注意不要隨意搬動(dòng)患者，以免加重病情。不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：輸血補(bǔ)液，防止休克;應(yīng)用廣譜抗生素;禁食’胃腸減壓約2-3周后可以下床活動(dòng)，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。脾破裂的護(hù)理查房1脾修補(bǔ)術(shù)部分脾切除術(shù)

全脾切除術(shù)手術(shù)方式脾破裂的護(hù)理查房1脾修補(bǔ)術(shù)：適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù)：適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。全脾切除術(shù)：適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。脾破裂的護(hù)理查房1脾切除后影響

如果行脾切除術(shù)，機(jī)體將喪失一些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除不需要的細(xì)菌的能力，結(jié)果，機(jī)體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)太持久。脾破裂的護(hù)理查房1護(hù)理問(wèn)題體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過(guò)多有關(guān)建立靜脈通路，快速補(bǔ)液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的危險(xiǎn)與脾切除后免疫力降低有關(guān)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)對(duì)患者健康教育以及心理指導(dǎo)脾破裂的護(hù)理查房1潛在并發(fā)癥：腹腔感染腹腔膿腫失血性休克脾破裂的護(hù)理查房1護(hù)理措施：體位適當(dāng)翻身，盡早下床活動(dòng)飲食嚴(yán)密觀察病情變化：防大出血補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持感染預(yù)防切口和腹腔引流管的護(hù)理脾破裂的護(hù)理查房1術(shù)前護(hù)理交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征脾破裂的護(hù)理查房1禁食水禁止痛禁灌腸禁瀉藥禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情；禁食水，禁灌腸，禁瀉藥以免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散。腹腔內(nèi)出血：嚴(yán)密觀察休克癥狀，積極補(bǔ)液治療。脾破裂的護(hù)理查房1術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后妥善安置患者及時(shí)了解麻醉及手術(shù)方法，對(duì)腹腔引流管，胃管，尿管，氧氣管，輸液管妥善固定；密切觀察生命體征及神志變化。每15分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，美30分鐘檢查腹部體征一次。脾破裂的護(hù)理查房1疼痛的護(hù)理手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，肢體活動(dòng)受限，使患者產(chǎn)生焦慮，憂郁的心理反應(yīng)，我們經(jīng)常和患者交談，分散患者注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，使用鎮(zhèn)痛泵等。脾破裂的護(hù)理查房1心理護(hù)理關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使病人解除焦慮和恐懼,穩(wěn)定情緒，積極配合醫(yī)護(hù)工作。脾破裂的護(hù)理查房1腹部觀察一般術(shù)后3天病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門可自動(dòng)排氣，若術(shù)后3-4天病人肛門仍未排氣，并伴有腹脹、腹痛、嘔吐提示腸粘連，應(yīng)囑病人禁食、禁水、報(bào)告醫(yī)生，護(hù)士指導(dǎo)下床活動(dòng)。此患者意識(shí)狀態(tài)良好，術(shù)后？天排氣。脾破裂的護(hù)理查房1體位要求患者未清醒前給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。術(shù)后6小時(shí)病情相對(duì)平穩(wěn)后取半臥位，向患者講解這樣臥位有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛。囑患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者在床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。脾破裂的護(hù)理查房1引流的護(hù)理術(shù)后患者均帶有各種引流管，接好無(wú)菌引流袋，應(yīng)貼上標(biāo)簽標(biāo)明各管道位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓，同時(shí)引流管應(yīng)固定到同側(cè)，1-2小時(shí)擠壓引流管一次，防止凝血塊或膿痂阻塞引流管，保持引流管通暢。脾破裂的護(hù)理查房1及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量，注意觀察引流量及顏色，觀察有無(wú)內(nèi)出血的征兆，術(shù)后24內(nèi)引流量小于50ml,淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。若出現(xiàn)血性引流液每小時(shí)超過(guò)150ml，短時(shí)間內(nèi)引流量明顯增加，顏色鮮紅或伴有血壓降低，面紗持續(xù)性蒼白，提示腹腔內(nèi)再出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。脾破裂的護(hù)理查房1術(shù)后拔除引流管的指征術(shù)后3-5天腹腔引流量10ml可拔管術(shù)后3-5天蠕動(dòng)恢復(fù)可拔胃管術(shù)后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管脾破裂的護(hù)理查房1術(shù)后胃腸減壓密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24小時(shí)的引流量保持有效的胃腸減壓減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于空虛狀態(tài)，觀察胃管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)食物堵管時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水10-20ml反復(fù)沖洗胃管至其通暢脾破裂的護(hù)理查房1做好健康指導(dǎo)：向病人解釋胃管及胃腸減壓的重要性及留置時(shí)間，取得病人配合，防止自行拔管及重復(fù)拔管給患者造成的痛苦和不良后果。脾破裂的護(hù)理查房1尿管的護(hù)理術(shù)中及術(shù)后留置尿管可以觀察尿量，總結(jié)病人出入量的平衡對(duì)留置尿管的患者應(yīng)減少留置時(shí)間，每周更換尿管，隔日更換尿袋，保持集尿袋通暢并低于膀胱水平，防止尿液逆流尿道口每日消毒兩次，并涂以紅霉素軟膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱沖洗脾破裂的護(hù)理查房1口腔護(hù)理注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，要求每天做口腔清潔護(hù)理兩次，及時(shí)清除口咽部分泌物，保持口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌的數(shù)量，保持口腔無(wú)異味。脾破裂的護(hù)理查房1術(shù)后并發(fā)癥出血：腹腔引流液顏色鮮紅，每小時(shí)引流量〉150ml或者出現(xiàn)皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，尿量減少證明腹腔內(nèi)出血及休克，伴有腹脹，全腹壓痛，反跳痛明顯腹膜刺激癥。因此護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部變化。脾破裂的護(hù)理查房1感染表現(xiàn)為術(shù)后高熱左季肋區(qū)扣痛，體溫升高，可能出現(xiàn)腹腔或切口感染，及肺部感染。由于術(shù)后懼怕傷口疼痛而不敢咳嗽，易發(fā)生肺部肺部感染。切口敷料滲血滲液，易造成周圍皮膚紅腫熱痛，切口感染。脾破裂的護(hù)理查房1血栓脾切除術(shù)后，血小板計(jì)數(shù)上升達(dá)50×10，血液處于高凝狀態(tài)，易雙下肢發(fā)生血栓。同時(shí)觀察有無(wú)腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐，以防發(fā)生腸系膜血栓。嚴(yán)密檢測(cè)血小板，協(xié)助患者早期活動(dòng)四肢，指導(dǎo)患者正確的床上活動(dòng)。脾破裂的護(hù)理查房1胰漏嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)腹痛，腹脹，嘔吐等癥狀，并行血尿淀粉酶檢查，檢測(cè)胰腺功能的穩(wěn)定性。脾破裂的護(hù)理查房1術(shù)后飲食護(hù)理飲食要少量多餐循序漸進(jìn)，并觀察進(jìn)食后有無(wú)腹痛、腹脹不適。第3-5天肛門排氣，術(shù)后72小時(shí)胃腸功能恢復(fù)后可拔出胃管，當(dāng)日可飲水少量。第二日進(jìn)流質(zhì)每次50-80ml。脾破裂的護(hù)理查房1第三天進(jìn)流質(zhì)每次100-150ml避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第六天進(jìn)半流質(zhì)全量‘第10-14天進(jìn)食干飯。第二周后恢復(fù)正常飲食。脾破裂的護(hù)理查房1健康教育知識(shí)：向病人及家屬講解手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會(huì)病人注意腹部癥狀和體征的變化飲食：指導(dǎo)講解術(shù)后飲食方面的知識(shí)，鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)以易消化，軟爛食物為主，少食油炸生冷，辛辣刺激食物。脾破裂的護(hù)理查房1活動(dòng)：解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)病人臥床期