閉合性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷（ClosedBrainInjury）閉合性腦創(chuàng)傷（ClosedBrainInjury）損傷方式直接暴力作用加速性損傷:沖擊傷

常見(jiàn)鈍器傷。減速性損傷:對(duì)沖傷

常見(jiàn)墜落、跌倒。擠壓傷

常見(jiàn)碾壓傷、產(chǎn)傷。閉合性腦創(chuàng)傷（ClosedBrainInjury）損傷方式間接暴力作用傳遞性損傷:顱脊聯(lián)合傷揮鞭樣損傷:顱脊聯(lián)合傷胸部擠壓傷時(shí)的腦損傷:腦內(nèi)彌漫性小點(diǎn)狀出血和水腫閉合性腦創(chuàng)傷（ClosedBrainInjury）腦損傷機(jī)理顱骨變形和骨折的作用腦組織在顱腔內(nèi)發(fā)生移位的作用直線運(yùn)動(dòng):加速運(yùn)動(dòng)多為沖擊傷;

減速運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生對(duì)沖傷。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):旋轉(zhuǎn)剪應(yīng)力損傷,發(fā)生廣泛的挫傷、出血、水腫和軸索損傷,稱為彌漫性腦損傷或彌漫性軸索損傷(DiffuseaxonalinjuryDAI),是腦損傷中最嚴(yán)重的一型閉合性腦創(chuàng)傷（ClosedBrainInjury）閉合性腦創(chuàng)傷（ClosedBrainInjury）好發(fā)部位：額極、顳極及其底面，因前中顱窩底凸凹不平。枕葉周邊結(jié)構(gòu)平滑。閉合性腦創(chuàng)傷（ClosedBrainInjury）閉合性腦創(chuàng)傷分類和鑒別原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷分類腦震蕩、腦挫裂傷、腦干傷顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝發(fā)生時(shí)間即刻發(fā)生傷后一定時(shí)間癥狀體征立即出現(xiàn)一段時(shí)間后出現(xiàn)癥狀體征不繼續(xù)加重傷后進(jìn)行性加重手術(shù)無(wú)需開(kāi)顱常需開(kāi)顱預(yù)后取決傷勢(shì)輕重取決于處理是否及時(shí)正確

診斷要點(diǎn)頭部外傷史。原發(fā)意識(shí)障礙不超過(guò)30min。有近事遺忘及頭痛、頭昏、惡心、乏力、失眠、畏光、耳鳴、心悸及怕噪音等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。腦脊液檢查正常。頭顱CT檢查陰性。腦震蕩

治療無(wú)需特殊治療。一般休息1-2W，對(duì)癥治療，心理治療;多在2周內(nèi)痊愈。傷后六個(gè)月臨床癥狀不好轉(zhuǎn)，稱腦震蕩后綜合癥。腦震蕩診斷要點(diǎn)意識(shí)障礙定位癥狀精神癥狀腦膜刺激征生命體征改變顱內(nèi)壓增高癥狀癲癇發(fā)作腰穿腦脊液檢查頭顱CT掃描腦挫裂傷腦挫裂傷頭顱CT腦挫裂傷頭顱CT腦挫裂傷頭顱CT處理原則保持呼吸道通暢。昏迷患者常規(guī)氣管切開(kāi)。重癥監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。動(dòng)態(tài)頭顱CT掃描。一般藥物治療：止血、抗感染、能量合劑等。腦保護(hù)藥物的應(yīng)用：神經(jīng)節(jié)苷酯、胞二磷膽堿等。腦挫裂傷處理原則(續(xù))預(yù)防及治療癲癇。全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥。減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：⑴亞低溫療法；⑵脫水利尿劑；⑶頭部抬高15～30度。蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療：早期應(yīng)用解痙藥物；腰穿。改善微循環(huán)藥物的應(yīng)用：低分子右旋糖苷、復(fù)方丹參注射液等。控制高血糖。腦挫裂傷腦干損傷腦干損傷腦干損傷診斷要點(diǎn)意識(shí)障礙。去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。眼征（瞳孔和眼球變化）：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離。雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升。頭顱CT掃描：無(wú)特征性表現(xiàn)。特殊表現(xiàn)

中腦損傷瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。損傷在紅核以上呈去皮層強(qiáng)直。特殊表現(xiàn)橋腦損傷雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。損傷累及紅核和前庭核間，呈去大腦強(qiáng)直痙攣。特殊表現(xiàn)腦干損傷呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等。腦干損傷的處理原則除同腦挫裂傷的一般處理外，尚需強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。保持呼吸道通暢，盡早氣管插管或氣管切開(kāi)。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持水電解質(zhì)及氣體酸堿平衡；保持正常體溫，有條件時(shí)行亞低溫療法。防治并發(fā)癥：消化道出血及肺部感染等。顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）流行病學(xué)30天病死率：30-40%，50%發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)。在美國(guó)，每年有10萬(wàn)名顱腦外傷患者因顱內(nèi)血腫需要手術(shù)治療。顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）分類（血腫形成的時(shí)間）TBI3h3Day3W特急性血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫顱內(nèi)出血（Intracranialhematoma）分類（解剖層次）硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱腦外傷急診室流程顱腦外傷“多變、突變、易變”意識(shí)狀態(tài)瞳孔變化生命體征合并傷？神經(jīng)系統(tǒng)查體輔助檢查臨床表現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射消失臨床表現(xiàn)瞳孔散大=腦疝？臨床表現(xiàn)膝腱反射亢進(jìn)臨床表現(xiàn)巴彬斯基征陽(yáng)性臨床表現(xiàn)

失語(yǔ)、面癱GCS

score（E+V+M）睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無(wú)反應(yīng)1回答正確5回答錯(cuò)亂4詞句不清3只能發(fā)音2無(wú)反應(yīng)1按吩咐動(dòng)作6刺痛定位5刺痛肢體回縮4刺痛肢體異常屈曲3刺痛肢體神志2無(wú)反應(yīng)1(1)輕型：13~15分，意識(shí)清醒(2)中型：9~12分，

模糊到淺昏迷(3)重型：6~8分，昏迷(4)特重型：3~5分，深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分診斷顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)神經(jīng)定位體征影像學(xué)頭顱CT。頭顱X片。實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)頭顱CT是檢測(cè)顱內(nèi)血腫最有效的手段。治療原則顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（GCS<9分）血壓控制藥物治療外科手術(shù)指征。新的治療方法。顳葉血腫手術(shù)指征血腫量（根據(jù)頭顱CT）幕上血腫30ml以上。顳葉血腫20ml以上。幕下血腫10ml以上。

中線移位大于1cm顱內(nèi)血腫引起急性腦受壓癥狀急性顱內(nèi)壓增高癥狀。局灶神經(jīng)功能障礙。腦疝。幕上幕下一、硬膜外血腫(Epiduralhematoma)與顱骨損傷有密切關(guān)系，多為急性。占30%。形成原因：硬腦膜動(dòng)脈破裂，多為腦膜中動(dòng)脈靜脈竇出血。板障出血。Epiduralhematoma

發(fā)生機(jī)制Acuteepiduralhematoma臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：昏迷-清醒-再昏迷”中間清醒期”（lucidinterval）清醒-昏迷昏迷-持續(xù)加重。血腫增大引起急性腦受壓癥狀急性顱內(nèi)壓增高癥狀（三主征+Cushing反應(yīng)）。局灶性神經(jīng)功能障礙。腦疝。頭部外傷病史。X線提示：骨折經(jīng)過(guò)血管溝或靜脈竇。頭顱CT：硬膜與顱骨之間有一呈棱狀的高密度陰影。Epiduralhematoma診斷Epiduralhematoma頭顱CTEpiduralhematoma治療原則和預(yù)后手術(shù)：原則上一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)。死亡率在10%。非手術(shù)：傷后無(wú)意識(shí)改變，CT提示血腫量幕上<20ml，幕下<10ml，中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm，無(wú)神經(jīng)功能障礙者。死亡原因：延誤治療，小腦幕切跡疝→枕骨大孔疝；血腫清除不徹底、術(shù)后再出血；遺漏其他部位血腫；合并其他傷。右顳急性硬膜外血腫清除術(shù)術(shù)前頭顱CT術(shù)后頭顱CT右顳急性硬膜外血腫清除術(shù)特急性硬膜外血腫致雙側(cè)顳葉鉤回疝野戰(zhàn)條件下顱骨鉆孔探查部位及順序二、硬膜下血腫(Subduralhematoma)Subduralhematoma

發(fā)生機(jī)制血腫積聚在硬腦膜下腔，最常見(jiàn)占40%。形成原因：頭部減速性損傷時(shí)多見(jiàn)。額、顳、頂多見(jiàn)。出血來(lái)源主要為腦皮質(zhì)血管。根據(jù)是否伴有腦挫裂傷分：復(fù)合性血腫:最多見(jiàn)，進(jìn)展快，腦疝出現(xiàn)早。大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫:血腫大，有中間清醒期。橋靜脈、靜脈竇撕裂所致，不伴有腦挫裂傷。Subduralhematoma

分型Acutesubduralhematoma

臨床特點(diǎn)比較急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫急性硬膜下血腫

血腫多在著力點(diǎn)同側(cè)，沖擊傷

血腫多在著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，對(duì)沖傷挫傷輕挫傷重腦膜中動(dòng)脈、竇破裂、板障出血所致腦挫傷、橋靜脈出血所致多有中間清醒期昏迷時(shí)間長(zhǎng)梭形高密度影新月形高密度影Acutesubduralhematoma

手術(shù)原則緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦挫裂傷重者，應(yīng)做去除骨瓣減壓。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。脫水、抗炎、補(bǔ)液等支持治療。Acutesubduralhematoma慢性硬膜下血腫（Chronicsubduralhematoma）約占硬膜下血腫1/4。原發(fā)腦損傷輕，進(jìn)展慢；常由引流至上矢狀竇的小靜脈撕裂所致。

特點(diǎn)Chronicsubduralhematoma以鉆孔引流為主.

治療BeforeBeforeAfterAfter三、腦內(nèi)血腫(Intracerebralhematoma)Intracerebralhematoma

臨床特點(diǎn)常與對(duì)沖性腦挫裂傷和急性硬膜下血腫并存。80%在額、顳部，顳中前部、顳底多見(jiàn)。發(fā)病急、進(jìn)展快。警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。Intracerebralhematoma影像學(xué)（頭顱CT）顳葉腦內(nèi)血腫雙額葉腦挫裂傷減壓術(shù)思考題同時(shí)出現(xiàn)急性硬膜外血腫和急性硬膜下血腫，該先處理那個(gè)？SUMMARYHeadinjuriesscalpinjuriesskullinjuriesbraininjuriesScalpinjuriesThedirectionandsiteofforceandheadinjury,orwhetherhavingbraininjury.SkullfracturesTheriskofinfectionorintracranialhemorrhage.Thefracturesoftheroofofskull:X-ray.Basicranialfractures:clinicalmanifestationsuchasthesitesofthecerebrospinalfluidleakageorscalppetechia/ecchymosis.BraininjuriesClosedbraininjuriesOpenbraininjuriesPrimarybraindamages:concussion,contusionandbrainsteminjury.Secondarybraindamages:intracranialhematomas.brainedema,brainherniasubrachnoidhemorrhage.ClosedbraininjuriesintracranialhematomasepiduralhematomassubduralhematomasintracerebralhematomasClosedbraininjuriesIntracranialhematomasClassificationClinicalmanifestationssymptomsorsignsofacuteintracranialhypertension.threemainsymptoms:headache,vomiting,Papilledema.cushing’sreaction:bradycardia,bradypnea,andarterialhypertension(mainlyraisedsystolicbloodpressure).Closedbraininjuriescerebralhernia.symptomsduetofocalbraininjuries.accompaniedsymptoms.

ClosedbraininjuriesSurgicalindicationofICHthesizeofthelesion,itsdepthandexactlocationfromthecorticalsurfacethepresenceofassociatedlesions,thepatient’sneurologicalstatusintracranialpressure.ClosedbraininjuriesClassificationofclosedcraniocerebralinjuryseverity(GCS):mild(GCS13~15)moderate(GCS9~12)severe(GCS6~8)verysevere(GCS3~5)ClosedbraininjuriesOpenbraininjuryClassificationPenetratingheadinjuries(missilecraniocerebralinjury):tangentialwound,penetratingwound,perforatingwound,ricochetingwound,shrapnelwound.Nonpenetratingheadinjuries.

OpenbraininjuryMissileballisticpathologynecroticzoneinthecenter.contusionzone.concussionzone.braintissuereactionzone:brainedema.OpenbraininjuryClinicalfeaturesTheseverebraininjuryandhighmorbidity.