重癥肌無力概念診斷與治療

重癥肌無力-----精品文檔------重癥肌無力是由什么原因引起的？-----精品文檔------重癥肌無力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病其確切的發(fā)病機理目前仍不明確。大量的研究提示有效的AchR數(shù)目的減少是本病發(fā)生的主要原因，而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生的主要場所，因此本病的發(fā)生一般與胸腺有密切的關系。所以調節(jié)人體AchR，使之數(shù)目增多化解突觸后膜上的沉積抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生，是治愈本病的關鍵。很多臨床現(xiàn)象也提示病和免疫機制紊亂有關。-----精品文檔------臨床表現(xiàn)-----精品文檔------本病起病隱襲。首發(fā)癥狀常為眼外肌麻痹：出現(xiàn)非對稱性眼肌麻痹和上瞼下垂斜視和復視嚴重者，眼球運動明顯受限，甚至眼球固定，瞳孔光反射不受影響。10歲以下患兒眼肌受累更常見。臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞癥狀多在下午或傍晚勞累后加重早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動性變化。面肌受累表現(xiàn)皺紋減少,表情困難,閉眼和示齒無力咀嚼肌受累使連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中斷延髓肌受累導致飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞或講話鼻音頸肌受損時抬頭困難嚴重時出現(xiàn)肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端呼吸肌膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力呼吸困難重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡偶心肌受累可突然死亡平滑肌和膀胱括約肌一般不受累-----精品文檔------臨床特點臨床特點：部分或全身骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，具有活動后加重，休息后減輕，晨輕幕重等特點。臨床診斷主要依靠3條：①每日波動性；②病態(tài)疲勞性；③新斯的明試驗陽性（此項由神經(jīng)內科醫(yī)生操作）。病態(tài)疲勞性的檢查方法有：①睜眼：持續(xù)用力睜眼，看上眼皮過早疲勞出現(xiàn)下垂的時間和下垂的嚴重程度。②閉眼：持續(xù)用力閉眼，看是否因眼輪匝肌無力、疲勞而出現(xiàn)閉目不合（上下眼皮閉不到一起而露白眼珠）或出現(xiàn)埋睫征消失（雖能閉合但睫毛埋不進眼皮里而全都露在外面）。③平舉：看雙上肢用力持續(xù)維持90°的側平舉狀態(tài)的最長時間。④抬頭：仰臥（不枕枕頭）持續(xù)用力屈頸抬頭45°，看能維持的最長時間。⑤抬腿：仰臥直腿上舉45°（左右腿分別做），看能用力維持這種抬腿狀態(tài)的最長時間。⑥蹲站：看連續(xù)蹲下站立（不用手扶膝）的最多次數(shù)。-----精品文檔------做上述這些疲勞試驗的正常標準是：①用力持續(xù)睜眼的最大眼裂（上下眼皮間的距離）≥10毫米，持續(xù)睜眼60秒也無瞼下垂。②用力閉眼埋睫征存在f睫毛能全部埋進眼皮內）。③平舉、抬頭、抬腿的最長時間各≥120秒。④蹲下站立的最多次數(shù)≥10次。若有一項或幾項用最大力量也達不到上述標準，即有病態(tài)疲勞性。-----精品文檔------誘發(fā)加重因素-----精品文檔------感染、妊娠、月經(jīng)前、精神創(chuàng)傷、過度疲勞等可為誘因或導致病情惡化。奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素可加重癥狀，臨床應避免使用。-----精品文檔------臨床分型-----精品文檔------臨床分型：1.Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型(15～20%)單純眼外肌受累ⅡA型：輕度全身型(30%)進展緩慢無危象常伴眼外肌受累對藥物敏感ⅡB型：中度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌嚴重受累無危象藥物敏感欠佳Ⅲ型：重癥急進型(15%)癥狀危重進展迅速數(shù)周或數(shù)月內達到高峰胸腺瘤高發(fā)可發(fā)生危象藥效差常需氣管切開或輔助呼吸死亡率高Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)癥狀同Ⅲ型從Ⅰ型發(fā)展為ⅡAⅡB型經(jīng)2年以上進展期逐漸發(fā)展而來-----精品文檔------2.其他類型：

(1)新生兒MG：約12%MG母親的新生兒有吸吮困難、哭聲無力、肢體癱瘓、特別是呼吸功能不全的典型癥狀。癥狀出現(xiàn)在生后48h內，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀進行性改善直至完全消失，母親患兒都能發(fā)現(xiàn)AchR—Ab，癥狀隨抗體滴度降低而消失，血漿置換可用于治療嚴重呼吸功能不全患兒，呼吸機支持和營養(yǎng)也是治療的關鍵。-----精品文檔------(2)先天性MG：少見，但癥狀嚴重，通常在新生兒期無癥狀，嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無力。有家族性病史AchR—Ab陰性但重復電刺激反應陽性，已知AchR基因突變所產(chǎn)生的離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者對Ach反應增強，對奎尼丁有效;后者對Ach反應減弱抗膽堿酯酶藥物可能有效-----精品文檔------(3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類風濕關節(jié)炎、硬皮病、肝豆狀核變性的患者，臨床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。-----精品文檔------輔助檢查-----精品文檔------血尿和腦脊液常規(guī)檢查：均正常。血清學異常也有一定意義，抗核抗體、類風濕因子、甲狀腺抗體等有時呈陽性。胸部x線片：可見15%的MG患者，尤其是年齡大于40歲者有胸腺瘤。胸部CT：可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的所有胸腺瘤，70%的患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。-----精品文檔------2.電生理檢查可見特征性異常。約90%全身型MG患者在3Hz或5Hz重復電刺激時出現(xiàn)衰減反應，眼肌型陽性率低，正常不能排除;微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示顫抖(jitter)增寬或阻滯-----精品文檔------3.AChR抗體檢測全身型MG的AChR—Ab陽性率為85%~90%，除了Lambert—Eaton綜合征患者或是無臨床癥狀的胸腺瘤患者，一般無假陽性結果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后的緩解期患者滴度可以很高，但有嚴重癥狀者可能測不出抗體?？贵w滴度與臨床癥狀也不一致。肌纖蛋白抗體(肌凝蛋白肌球蛋白肌動蛋白抗體)也可見于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表現(xiàn)。-----精品文檔------鑒別診斷-----精品文檔------1.伴有口咽肢體肌無力的疾?。喝缂I養(yǎng)不良、肌萎縮側索硬化、神經(jīng)癥或甲亢引起的肌無力，根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、電生理檢查和新斯的明試驗不難與MG鑒別-----精品文檔------2.Lambert—Eaton綜合征：多數(shù)50歲以后起病，男性多見;多伴發(fā)腫瘤，以小細胞型肺癌最多見;主要是四肢近端的軀干肌肉無力，下肢癥狀重于上肢，腱反射減弱但無肌萎縮現(xiàn)象；消瘦和易疲勞、行動緩慢明顯。肌肉在活動后即感到疲勞，但如繼續(xù)進行收縮則肌力反而可暫時改善;偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺異常、口腔干燥等;膽堿酯酶抑制劑對治療無效；肌電圖呈低頻波幅降低，高頻波幅增高。重癥肌無力：40歲以下女性多見;常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動最多的肌肉受累最早;肌無力晨輕幕重，活動后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效；低頻、高頻均波幅降低-----精品文檔------3.藥物中毒：肉毒桿菌中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)—肌肉傳遞障礙，用新斯的明或依酚氯銨后臨床癥狀也會改善，但這些疾病都有明確的病史。-----精品文檔------三種危象的表現(xiàn)及處理-----精品文檔------由于肌無力病者因呼吸吞咽困難而不能維持基本生活生命體征時稱為肌無力危象。發(fā)生率約占肌無力總數(shù)的9.8%~26.7%根據(jù)肌無力危象發(fā)生的原因可分為3種類型：肌無力性危象、膽堿能性危象和反拗危象-----精品文檔------1.肌無力性危象：最常見，系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥物不足所引起，一般見于肺部感染和大手術（包括胸腺瘤切除術）后。臨床表現(xiàn)：呼吸肌無力，吞咽咳嗽不能，構音障礙，呼吸窘迫困難乃至停止。新斯的明注射后癥狀好轉，應積極維持呼吸功能、預防感染。-----精品文檔------2.膽堿能性危象：約占危象例數(shù)的1.0%~6.0%，由于抗膽堿酯酶過量所引起，具有肌束震顫及毒堿樣反應。除肌無力的共同特點外，患者瞳孔縮小，周身出汗，肌肉跳動，腸鳴音亢進，肌注新斯的明后癥狀加重等特征。應立即停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排除后重新調整劑量。-----精品文檔------3.反拗性危象：是由感染中毒和電解質紊亂所引起，應用抗膽堿酯酶藥物不敏感所致，騰喜龍試驗無反應。應停用抗膽堿酯酶藥物，輸液維持或改用其他療法。-----精品文檔------一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸機麻痹，應立即氣管切開，呼吸機輔助呼吸，霧化吸入，及時吸痰，保持呼吸道通暢。-----精品文檔------治療-----精品文檔------1.抗膽堿酯酶藥物常用新斯的明、溴吡斯的明，安貝氯胺(酶抑寧)，溴吡斯的明最常用，副作用較小。成人起始量60mg口服，q4h，可根據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量。若病人有飲食困難，可在飯前30min服藥；如病人晨起行走困難，可在起床前服長效溴吡斯的明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗等，預先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過量可引起精神癥狀，尚無證據(jù)表明兩藥合用比單藥治療效果更好，雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限性，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改善，但有些患者復視常持續(xù)存在;全身型MG可明顯改善癥狀但難以消除。-----精品文檔------2.病因治療(1)腎上腺皮質類固醇類：適用于膽堿藥物反應差，并已行胸腺切除者。通常對所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過胸腺切除都較為有效而安全，常同時合用抗膽堿酯酶藥。①大劑量遞減隔日療法：60-80mg/d，癥狀好轉可逐漸減量至相對低的維持量，隔日服用5-15mg/d。②小劑量遞增隔日療法：③大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反復發(fā)生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d連用3d的沖擊療法，經(jīng)驗表明1個療程常不能取得滿意的效果，隔2周還可以再重復1個療程，可進行2~3個療程。用藥劑量、間隔時間及療程次數(shù)，均應根據(jù)病人的具體情況做個體化處理注意激素副作用，如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏松和戒斷綜合征等-----精品文檔------(2)免疫抑制劑：激素治療半年內無改善應考慮選用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg·d)維持量為3mg/(kg·d)與食物一起服用以防惡心，應注意其骨髓抑制和感染的易感性，定期檢查血象（一旦白細胞低于3×109/L即停用）及肝腎功能。-----精品文檔------(3)血漿置換：血漿置換常用于胸腺切除術病人的術前處理，以避免或改善術后呼吸危象。一般術前置換體內5%的血以保證患者經(jīng)得起手術;也用于其他類型的危象，絕大多數(shù)患者癥狀都有程度不等的改善，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月，該法雖安全但費用昂貴。-----精品文檔------(4)免疫球蛋白：0.4g/(kg·d)靜脈滴注連用5d療法用于各種類型的危象。副作用有：頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣癥狀l~2d內癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時都可使用。-----精品文檔------(5