嚴(yán)重心律失常急診處理

嚴(yán)重心律失常急診處理中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院王國干嚴(yán)重心律失常--分類一、快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動心房顫動伴預(yù)激綜合征

室性心動過速特發(fā)性室速（IVT）長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心室撲動、心室顫動二、緩慢性心律失常

竇性心動過緩

竇性靜止

III度房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重心律失常一、快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動心房顫動伴預(yù)激綜合征

室性心動過速特發(fā)性室速（IVT）長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心室撲動、心室顫動陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：多見于中青年，無器質(zhì)性心臟病。心動過速反復(fù)發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。癥狀：心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間的長短、有無基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動過速ECG特征：頻率：150～220次/min，節(jié)律規(guī)則；QRS波：形態(tài)正常、時限≤0.12秒；當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時，QRS波群可異常、時限>0.12秒。P波：房室結(jié)折返（AVNRT），P波為逆行型，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，R-P<80ms。房室折返（AVRT），R-P>80ms。陣發(fā)性室上性心動過速--治療心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定：維拉帕米：5～10mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。腺苷：6～12mg+5%GS2～5ml快速靜注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg+5%GS2～5ml快速靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復(fù)一次，總量不超過210mg。陣發(fā)性室上性心動過速--治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復(fù)一次，總量不超過1.2mg。預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。腺苷（或ATP）：

陣發(fā)性室上性心動過速--治療伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選β受體阻滯劑：美多洛爾：5mg+5%GS20ml緩慢靜注。艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。陣發(fā)性室上性心動過速--治療食管心房調(diào)搏：超速抑制法（S1S1刺激）：起搏頻率超過心動過速頻率10～20次/分開始，之后，按10～20次/分遞增。程序刺激法（S1S2刺激）：

用程序性配對間期逐漸縮短的早搏刺激，找出適時的早搏以終止陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作。成功率可達(dá)90%。其中，AVRT的成功率較AVNRT為高。陣發(fā)性室上性心動過速--治療直流電復(fù)律：對伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者：明顯低血壓及嚴(yán)重心功能不全者、藥物治療無效者。患者仰臥平床上，常規(guī)測血壓、心電圖。建立靜脈輸液通道。連接電復(fù)律器，檢查同步性能，充電（能量：100～200J（單相）、70～100J（雙相））。吸100%純氧5～15min。靜注安定20～40mg或瞇唑安定3～5mg。囑患者倒計數(shù)報數(shù)直至其進(jìn)入朦朧狀態(tài)。放置電極板，前側(cè)位或前后位。涂導(dǎo)電膠。選擇同步（非同步）方式。按下放電按鈕進(jìn)行電擊。同步、直流電復(fù)律快速心房撲動、心房顫動是起搏點(diǎn)在心房的異位性心動過速，可相互轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見。病因：風(fēng)濕性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)征心肌病高血壓縮窄性心包炎無器質(zhì)性心臟?。ɡ夏耆硕嘁姡??？焖傩姆繐鋭?、心房顫動臨床表現(xiàn)：癥狀受原有基礎(chǔ)心臟疾病以及心室率快慢的影響，如心室率>120次/分,有心悸、胸悶等現(xiàn)象。心室率>160次/分時，尤其器質(zhì)性心臟病患者，使心搏量明顯降低、冠狀動脈循環(huán)及腦部血供減少，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，甚至急性心力衰竭、急性肺水腫、心原性休克。房撲或房顫時，心房內(nèi)血流紊亂，容易形成血栓，部分血栓脫落可引起體循環(huán)栓塞，腦栓塞最常見?？焖傩姆繐鋭印⑿姆款潉覧CG特征：房撲：P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波。房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250～350次/分，房室比例多為2:1～4:1，有時呈不規(guī)則房室傳導(dǎo)。房顫：

P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，房顫波大小、形態(tài)不一，且不整齊，心室律絕對不規(guī)則，120～180次/分。在II、III、aVF或V1、V2導(dǎo)聯(lián)上比較清楚；QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同，有時可見差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)（即伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變，QRS波群可寬大畸形）?？焖傩姆繐鋭?、心房顫動--治療藥物治療:恢復(fù)竇性心律，減少房撲、房顫復(fù)發(fā)?？刂菩氖衣剩３盅鲃恿W(xué)穩(wěn)定+預(yù)防血栓栓塞心室率>160次/分時，屬心臟急診，此時應(yīng)積極控制心室率，或恢復(fù)正常竇性心律。西地蘭：0.4mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注。注意：預(yù)激綜合癥合并房撲、房顫者忌用?？焖傩姆繐鋭印⑿姆款潉?-治療心功能正?；颊撸旱貭柫蜃浚?0mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。維拉帕米：5～10mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次美多心安：5～10mg+5%GS20ml緩慢靜注?？焖傩姆繐鋭?、心房顫動--治療控制心室率同時轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物：普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)75～150mg。1～1.5mg/分靜脈維持。快速心房撲動、心房顫動--治療同步直流電復(fù)律：心室率快，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首選。能量：100～200焦耳（單相波）、70～100焦耳（雙相波）。復(fù)律后維持竇律。

用胺碘酮者，擇期電復(fù)律時，電復(fù)律前服用胺碘酮0.2tid至少三天，電復(fù)律后服用胺碘酮0.2tid4天，→0.2bid7天，→

0.2qd。急診電復(fù)律時，靜脈使用胺碘酮3mg/kg、→

1～1.5mg/min靜脈泵入，電復(fù)律后服用胺碘酮0.2tid7天，→

0.2bid7天，→

0.2qd。用奎尼丁者，電復(fù)律前一天服用奎尼丁0.2q6h，電復(fù)律后服用奎尼丁0.2qd。快速心房撲動、心房顫動--治療預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥：房撲、房顫持續(xù)72小時以上，既往有栓塞史、左房內(nèi)有血栓(UCG)、人工機(jī)械瓣置換術(shù)后，長期正規(guī)抗凝治療。華法令：在復(fù)律（前3、后4

），INR2.0～3.0，預(yù)防發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。對孤立性房顫、血栓栓塞低危患者、老年人或有出血危險的病人，阿斯匹林：200～300mg/日。心房顫動伴預(yù)激綜合征

QRS波群明顯增寬、畸形，心室率增快可達(dá)200次/分以上。伴束支阻滯者發(fā)生的房顫，QRS波群與竇性心律時的一樣增寬。易導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，危及生命，屬心臟急診，需立即終止房顫發(fā)作。心房顫動伴預(yù)激綜合征—治療同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。室性心動過速

室速：是危及生命的嚴(yán)重心律失常之一，多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）。臨床表現(xiàn)：可有心悸、頭暈、暈厥前兆、暈厥等癥狀。在器質(zhì)性心臟病病人，還可有心絞痛、心力衰竭加重和心源性休克。室性心動過速ECG：QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個或以上，節(jié)律>120次/分。應(yīng)與室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)、或束支阻滯相鑒別。室性心動過速--治療

胺碘酮：負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15分鐘可重復(fù)靜注75mg～150mg。維持量，1.0～1.5mg/分鐘開始，根據(jù)病情每6～12小時以0.5mg/分鐘的步距逐漸減量。維持時間3～4天。盡早加用口服制劑，靜脈有效者第一天同時口服(0.2tid5～7天、0.2bid5～7天、0.2qd)。靜脈用藥宜選用較大的靜脈，較長時間用藥，最好建立中心靜脈途徑，防止靜脈炎出現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)肝臟損害。室性心動過速--治療利多卡因：用法50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效5～10分鐘可重復(fù)用藥。總量一般不要超過3mg/kg。注意：大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注1～3mg/分。普羅帕酮：該藥對心功能及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，因此，不用于器質(zhì)性心臟病人。普魯卡因胺：劑量50～100mg靜推，無效3～5分鐘可重復(fù)。目前國內(nèi)無藥。室性心動過速--治療直流電復(fù)律：對伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，如明顯低血壓及嚴(yán)重心功能不全者，或藥物治療無效者，可采用同步、直流電復(fù)律。特發(fā)性室速（IVT）

是指發(fā)生于無明顯器質(zhì)性心臟病的室速，根據(jù)心電圖QRS形態(tài)可分為左室IVT和右室IVT。臨床表現(xiàn)：多見于年輕患者，多數(shù)有反復(fù)發(fā)作心動過速史。無明確心臟病證據(jù)。心動過速發(fā)作時常有心悸、氣短、胸悶、頭暈等。心室率過快或持續(xù)時間過長者可引起血流動力學(xué)障礙，如血壓下降或暈厥等。特發(fā)性室速（IVT）心電圖：左室IVT--分支型室速：多起源于左室間隔部，呈右束支阻滯圖形，電軸左偏，QRS波時限≤0.12s，心室率150－200次/min，節(jié)律勻齊。食管導(dǎo)聯(lián)ECG常揭示室房分離；食管心房調(diào)搏常不能終止室速發(fā)作。右室IVT--兒茶酚胺敏感型室速：起源于右流出道，呈左束支阻滯形，電軸正?；蛴移琎RS波時限等于0.12s或輕度增寬。特發(fā)性室速（IVT）藥物治療左室IVT：首選維拉帕米。次選：普羅帕酮。胺碘酮。右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受體阻滯劑治療。直流電復(fù)律：對于藥物不能終止的IVT或伴有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)施行同步直流電復(fù)律。對室速反復(fù)發(fā)作者，可行射頻消融治療。預(yù)防復(fù)發(fā)：維拉帕米口服40－80mg每日3次。普羅帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速發(fā)作。胺碘酮無效者可試用口服，兒茶酚胺敏感IVT口服β受體阻滯劑預(yù)防。長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速長QT綜合征（LQTS）：心電圖QT間期延長（QTc>0.45），多型性室性心動過速，心臟性暈厥和猝死--臨床特征。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS。長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速先天遺傳性LQTS：遺傳性LQTS患者多有暈厥和/或心源性猝死，多數(shù)在運(yùn)動或情緒波動時，但偶爾也在休息、睡眠時。遺傳性LQTS有兩種形式：Romano-Ward（RWS）綜合征：最常見，有8個亞型，常染色體顯性遺傳，后代患病率為50%。臨床只有心臟方面的異常，如QT間期延長，心源性猝死等。JervellandLange-Nielsen（JLN）綜合征：較少見，常染色體隱性遺傳，有3個亞型。臨床表現(xiàn)有QT間期延長，心源性猝死，伴有神經(jīng)性耳聾。LQTS3個主要分型的臨床特點(diǎn)比較

觸發(fā)因素T波形態(tài)運(yùn)動試驗中T波變化治療LQT1運(yùn)動

-阻滯劑（游泳）寬大T波QT延長

（+++）

情緒波動LQT2運(yùn)動（13％）休息/睡眠（15％）頓挫T波

-阻滯劑聲音刺激/產(chǎn)后低振幅QT正常

（+）LQT3休息/睡眠晚發(fā)高尖QT縮短

美西律窄T波長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速-治療驅(qū)除誘因：避免劇烈體力活動和精神刺激等，情緒激動等。避免應(yīng)用延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂β阻滯劑：首選，心得安30～60mg/d，逐漸加大劑量，以完全控制癥狀為目標(biāo)。慢心律：150mg-200mgtid，對LQT3亞型的長QT間期扭轉(zhuǎn)室速，可能縮短QT間期，抑制暈厥和猝死的發(fā)生?？膳cβ阻滯劑聯(lián)合治療永久性起搏器或埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）聯(lián)合β受體阻滯劑：單用β受體阻滯劑和外科手術(shù)仍不能控制病情的患者，可與永久起搏器或ICD聯(lián)合，可以控制病情。對伴有顯著竇性心動過緩病人，不能耐受β受體阻滯劑治療，應(yīng)在永久起搏器的基礎(chǔ)上，使用β受體阻滯劑。對應(yīng)用藥物或非藥物治療，仍有心臟驟?；蚍磸?fù)暈厥者，均有植入ICD指征。長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速后天獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：

常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥）、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動過緩引起，也可找不到原因。ECG：心動過速發(fā)作前，?？梢姷介L間歇、巨大U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時心動周期呈長-短順序規(guī)律變化。間歇越長，U波越明顯；間歇前室率越快、間歇時間越長，U波越明顯，直至U波振幅達(dá)到一定高度（閾值）時即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，反復(fù)發(fā)作或自行終止，可蛻變?yōu)槭翌?。長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速-治療后天獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：祛除誘因：停用引起QT間期延長的藥物。糾正電解質(zhì)紊亂。異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QTU間期，抑制尖端扭轉(zhuǎn)室速的發(fā)生。劑量1-10цg/分。對合并冠心病患者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏，消除長間歇，降低U波振幅。從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜脈點(diǎn)滴直流電復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。心室撲動、心室顫動

是極為嚴(yán)重的心律失常，是臨床急診，如不及時搶救，招致患者死亡。心室撲動可直接轉(zhuǎn)為心室顫動，心室顫動通常是患者臨終前狀態(tài)。心電圖：心室撲動表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、連續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線；頻率約150~500次/分。心室撲動、心室顫動-治療立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸、供氧。直流電復(fù)律：立即進(jìn)行非同步直流電復(fù)律。除顫器的放電方式:單相、雙相波，低電能，不增加電量的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等。單相波形給360J。而雙相波電量可從150J開始，無效則可增加電量方式，給第二次放電。心室撲動、心室顫動-治療胺碘酮：負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時以后還可再用。維持量1~1.5mg/分，6小時后減至0.5mg/分，每日總量可達(dá)2g。利多卡因：劑量50～100mg靜推，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg，負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴，24小時后應(yīng)減量，以減少毒副作用。普魯卡因胺：劑量50～100mg靜推，無效3～5分鐘可重復(fù)。目前國內(nèi)無藥。腎上腺素：當(dāng)直流電復(fù)律無效，室顫波變細(xì)顫波形時，給腎上腺素1mg靜注，使室顫波變粗大波形時，再次直流電復(fù)律。用