新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護(hù)理

新生兒壞死小腸護(hù)理XXX醫(yī)院EVA病因及發(fā)病機(jī)制一、臨床表現(xiàn)二、診斷檢查三、NEC的預(yù)防四、目錄CONTENTS治療原則五、患兒的護(hù)理及管理六、NEC預(yù)后七、點(diǎn)擊加入你的標(biāo)題八、壞死性性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis,NEC）是新生兒期的嚴(yán)重胃腸道急癥，臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血、嚴(yán)重者發(fā)生休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征。NEC的發(fā)病率和死亡率隨胎齡和體重的增加而減少。目前，國(guó)內(nèi)本病的病死率為10%?50%,美國(guó)本病在體重vl500g的早產(chǎn)兒，其發(fā)病率為2%?5%,病死率足月兒為5%,而體重＜1000g的早產(chǎn)兒，其病死率仍可高達(dá)50%。1.早產(chǎn)2.感染3.喂養(yǎng)不當(dāng)4.缺氧缺血腸粘膜上皮細(xì)胞缺氧，酸中毒使腸壁細(xì)胞代謝障礙、組織損傷。1、配方奶滲透濃度>400mmol/L，增量快＞20ml/kg.d?？墒剐律鷥耗c粘膜上受損。感染和腸壁炎癥：胎膜早破、吸入感染的羊水。多在晚期發(fā)生，2、早產(chǎn)兒并發(fā)癥：如窒息、肺透明膜病、呼吸衰竭、感染和喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)?。病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了2、新生兒消化酶活性低。1、腸道功能發(fā)育不成熟3、胎齡越小發(fā)病率越高：小于34周發(fā)病率>34周以上的早產(chǎn)兒。3、發(fā)病率配方奶>巴氏消毒的捐獻(xiàn)母乳>親母乳。一、病因及發(fā)病機(jī)制5.輸血液制品相關(guān)性NEC6.藥物引噪美辛；口服茶堿類(lèi)、小蘇打、鈣劑、維生素E和非螢體類(lèi)抗炎藥如引哚美辛、布洛芬等；抗抑郁藥文拉法辛、抗逆轉(zhuǎn)錄酶齊多夫定；陽(yáng)離子交換樹(shù)脂灌腸等也有引發(fā)NEC的報(bào)道。多是指胎齡W28周的超未成熟兒在生后3~4周由于嚴(yán)重貧血輸注濃縮紅細(xì)胞后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生NEC疾病。全身非特異性敗血癥癥狀，也可表現(xiàn)為典型的胃物道癥狀如腹脹、嘔吐、腹瀉或便血三聯(lián)癥。臨床上目前多釆用修正Bell-NEC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腹脹嘔吐腹瀉/血便其他可有呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡、休克等感染中毒癥狀。二、臨床表現(xiàn)分期全身癥狀胃腸道癥狀影像學(xué)檢查治療ⅠA疑似NEC體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩和嗜睡胃潴留、輕度腹脹、大便潛血陽(yáng)性正?；蚰c管擴(kuò)張，輕度腸梗阻絕對(duì)禁食，胃腸減壓，抗生素治3天，等候病原結(jié)果ⅠB疑似NEC同ⅠA直腸內(nèi)鮮血同ⅠA同ⅠAⅡA確診NEC

（輕度）同ⅠA除以上癥狀外腸鳴音消失，和（或）腹部觸痛腸管擴(kuò)張、梗阻、腸壁積氣征同IA絕對(duì)禁食，如24-48小時(shí)培養(yǎng)無(wú)異常,應(yīng)用抗生素7-10天ⅡB確診NEC

（中度）除ⅡA癥狀外，輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少同ⅡA,腸鳴音消失，腹部觸痛明顯和（或）腹壁蜂窩組織炎或右下腹包塊同ⅡA,門(mén)靜脈積氣和（或）腹水同ⅡA,絕對(duì)禁食,補(bǔ)充血容量，治療酸中毒，應(yīng)用抗生素14天ⅢANEC進(jìn)展

（重度，腸壁完整）除ⅡB癥狀外，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重呼吸暫停,混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少，無(wú)尿同ⅡB,彌漫性腹膜炎、腹脹和觸痛明顯，腹壁紅腫同ⅡB,腹水同ⅡB,補(bǔ)液200ml/Kg,應(yīng)用血管活性藥物,機(jī)械通氣，腹腔穿刺，保守治療24-48小時(shí)無(wú)效，手術(shù)ⅢBNEC進(jìn)展

（重度，腸壁穿孔）除ⅢA癥狀外，病情突然惡化NEC修正Bell分期標(biāo)準(zhǔn)三、診斷檢查下列特征具備2項(xiàng)即可考慮臨床診斷腹脹；便血；嗜睡；呼吸暫停；肌張力低下；腸壁積氣。若無(wú)影像學(xué)檢查及組織血學(xué)檢查證據(jù)則可視為可疑。X線檢查為診斷NEC的確診依據(jù)。腸壁間積氣、黏膜下氣泡征、門(mén)靜脈積氣（疾病嚴(yán)重）、氣腹征（腸壞死穿孔）為確診意義的表現(xiàn)。血常規(guī)和CRP白細(xì)胞異常升高或降低，粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞和血小板減少,CRP持續(xù)昇高；并伴有難以糾正的酸中毒和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，提示存在敗血癥和腸壞死。血?dú)馍瘒?yán)重患兒可有酸中毒和電解質(zhì)紊亂。血漿特異性指標(biāo)近年來(lái)，血漿中腸脂酸結(jié)合蛋白和肝脂酸結(jié)合蛋白作為NEC發(fā)生和嚴(yán)重性的早期判斷指標(biāo)。B超檢查腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈血流速度及基也值作為NEC的預(yù)測(cè)指標(biāo)。腸壁積氣門(mén)靜脈積氣腸穿孔四、NEC的預(yù)防1、喂養(yǎng)

(1)母乳中含有多種免疫保護(hù)因子，推薦使用自己母親的母乳喂哺以降低NEC的發(fā)病率。(2)捐獻(xiàn)母乳:可作為配方奶之外的選擇,不推薦禁食作為預(yù)防NEC的策略。(3)配方奶喂養(yǎng):禁忌高滲喂養(yǎng)及快速過(guò)量喂養(yǎng)。當(dāng)配方奶滲透濃度＞400mmol/L，增量快＞20ml/kg?d，可使新生兒腸黏膜損傷母乳是預(yù)防NEC最理想的食品2.加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健避免早產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)時(shí)窒息。降低感染、早產(chǎn)、缺氧等致病因素的發(fā)生率。3.藥物預(yù)防口服精氨酸和谷氨酰胺在維持腸道黏膜正常功能方面起著重要作用，能降低NEC的發(fā)生率。盡管認(rèn)為乳酸桿菌、雙歧桿菌能促進(jìn)正常菌群的生長(zhǎng),阻止可能致病菌的生長(zhǎng),益生菌的安全性和有效性仍有爭(zhēng)議;表皮生長(zhǎng)因子和肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子、糖皮質(zhì)激素、促紅細(xì)胞生成素、多不飽和脂肪酸、免疫球蛋白的使用仍需要臨床驗(yàn)證。五、治療原則1.內(nèi)科治療治療原則為使腸道休息，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂,降低炎癥反應(yīng)。(1)常規(guī)治療：Ⅰ期NEC患兒需絕對(duì)禁食72小時(shí),給予胃腸減壓,針對(duì)菌群選擇敏感抗生素靜脈治療;Ⅱ期NEC患兒若生命體征穩(wěn)定，胃腸道癥狀迅速改善，同Ⅰ期相同的治療可持續(xù)7?10天，若生命體征不穩(wěn)定，有酸中毒或腹膜炎體征至少需要治療14天；Ⅲ期NEC除以上治療外應(yīng)持續(xù)進(jìn)行腹部X線檢查，觀察有無(wú)氣腹征以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸穿孔，并連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?、凝血功能、電解質(zhì)等。益生菌的應(yīng)用目前仍有爭(zhēng)議，有的研究顯示益生菌可以減少NEC的發(fā)生，而有的研究則顯示，口服益生菌制劑不僅不可能降低NEC的發(fā)生，而且有增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)癥治療①多器官功能不全的治療:需監(jiān)測(cè)心、肺、血流功能，對(duì)癥治療，避免重要臟器供血不足。通過(guò)液體復(fù)蘇和血管活性藥物改善臟器灌注，如生理鹽水、白蛋白等;DIC時(shí)可應(yīng)用新鮮凍干血漿和血小板治療凝血障礙;并應(yīng)持續(xù)檢測(cè)尿量、血壓、心率、皮膚灌注以及肺部聽(tīng)診狀況、血?dú)庵笜?biāo)等。②機(jī)械通氣:心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定及出現(xiàn)呼吸暫停、高碳酸血癥(PaC02≥50mmHg)或低氧血癥的患兒都需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣。2.外科治療（了解）(1)手術(shù)指征:①氣腹征②內(nèi)科治療無(wú)效(24~48小時(shí)),伴少尿、低血壓、難以糾正的酸中毒、X線腸祥僵直固定、門(mén)靜脈積氣時(shí)需外科治療③高度懷疑腸穿孔，腹腔引流物為黃褐色渾濁液體,內(nèi)含中性粒細(xì)胞也需要外科探查。(2)手術(shù)方法:可能會(huì)出現(xiàn)2次手術(shù)。急性剖腹探查應(yīng)盡量只切除完全壞死的腸管,至少保留小腸25?40cm。若無(wú)法區(qū)分完全壞死的腸管和尚有微弱供血的腸管，或出現(xiàn)全層腸壞死，在24?48小時(shí)內(nèi)行2次手術(shù)，有助于判斷壞死范圍。在切除壞死腸管后需做腸造瘦術(shù)、聯(lián)合式Mikulicz造痿術(shù)或雙腔造痿術(shù)，并為早期行再次吻合術(shù)創(chuàng)造條件。若病變局限，或僅出現(xiàn)透壁性腸穿孔，可于初次手術(shù)時(shí)進(jìn)行腸吻合。對(duì)極低出生體重兒NEC合并穿孔，不能耐受手術(shù)者可先做腹腔引流,24?72小時(shí)未改善再行剖腹探查。(3)營(yíng)養(yǎng)支持:至于何時(shí)恢復(fù)喂養(yǎng)，各家經(jīng)驗(yàn)不一，有人認(rèn)為胃腸道吸收試驗(yàn)恢復(fù)正常后可恢復(fù)胃腸道喂養(yǎng)。臨床上除穿孔病例外，大部分病例不需要禁食3周，根據(jù)患兒胃腸功能恢復(fù)狀況，個(gè)體化的確定喂養(yǎng)時(shí)間。禁食期間需進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。六、患兒的護(hù)理及管理1.專(zhuān)病觀察①密切觀察嘔吐物及排泄物的次數(shù)、性狀、顏色及量，嘔吐物及排泄物是否有咖啡色、果醬樣、血性性狀,正確及時(shí)留取標(biāo)本。②注意腹脹的變化,每天定時(shí)測(cè)量腹圍并記錄。觀察腹脹的程度，嚴(yán)重者腹壁可出現(xiàn)紅斑及板結(jié)。③嚴(yán)格記錄出入量，同時(shí)還需密切觀察患兒有無(wú)嘔吐、皮膚彈性、前囟凹陷程度及尿量改變等,注意有無(wú)脫水的表現(xiàn)。2.胃腸減壓確診NEC禁食最少72h留胃管8-10號(hào)胃腸減壓有效負(fù)壓吸引值-5~-7kPa觀察引流顏色性狀4~6h無(wú)引流物警惕堵管3.喂養(yǎng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行禁食及喂養(yǎng)，禁食期間做好標(biāo)識(shí)，給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。待患兒狀況好轉(zhuǎn),允許進(jìn)食時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行喂養(yǎng)，嚴(yán)禁過(guò)快過(guò)多或高滲透壓配方奶喂養(yǎng)，避免病情反復(fù)及加重。4.胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道禁食或不能完全滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，需進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。輸注氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液時(shí)宜選PICC,嚴(yán)格無(wú)菌操作。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理、臀部護(hù)理、臍部護(hù)理及皮膚護(hù)理。長(zhǎng)期禁食及抗生素的使用,容易今并鵝口瘡及維生素缺乏性皮炎，出現(xiàn)鵝口瘡時(shí),應(yīng)及時(shí)給予制霉菌素溶液擦拭;對(duì)于皮炎應(yīng)在做好消毒隔離的同時(shí)，勤更換體位，保持皮膚清潔、干燥。6.加強(qiáng)消毒隔離加強(qiáng)環(huán)境通風(fēng)，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，避免交叉感染。7.圍術(shù)期護(hù)理保暖、保持呼吸道通暢、胃腸減壓、皮膚及傷口護(hù)理、維持水電解質(zhì)平衡、保證營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理、預(yù)防感染、發(fā)展性照顧、父母支持。七、NEC預(yù)后I期和II期NEC患兒的長(zhǎng)期預(yù)后良好。內(nèi)科治療治愈者存活率80%,手術(shù)治療存活率約50%,25%有胃腸道的長(zhǎng)期后遺癥。除部分病例在病后1個(gè)月可能發(fā)生NEC的復(fù)發(fā)外,主要的后遺癥有：1.胃酸分泌過(guò)多大范圍腸切除刺激胃泌素分泌，引起胃酸分泌過(guò)多，誘發(fā)消化性潰瘍。2.短腸綜合征腸管縮短，造成吸收障礙。短腸綜合征患兒可出現(xiàn)維生素A、D、E、K、Bi2以及微量元素缺乏。3.腸管狹窄好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸,在病后2?3周再次出現(xiàn)腸梗阻