肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的處理策略

XXX醫(yī)院胸外科肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的處理策略ManagementofBronchopleuralFistulaafterlungresection胸膜解剖肺與胸膜解剖氣管/支氣管瘺氣管、主支氣管食管瘺支氣管殘端瘺

支氣管胸膜瘺氣管、主支氣管食道瘺支氣管殘端瘺氣管/支氣管瘺：是氣管、支氣管管壁結(jié)構(gòu)破壞穿孔形成與鄰近器官或組織間隙相通的異常通道胸膜瘺的類型支氣管胸膜瘺肺泡胸膜瘺食管胸膜瘺氣管/支氣管瘺的病因可由多種原因引起，如結(jié)核性膿胸、肺膿腫、術(shù)后感染、惡性腫瘤、放療等。支氣管胸膜瘺，BPF支氣管胸膜瘺（BronchopleuralFistula,BPF):支氣管胸膜瘺指肺泡，各級(jí)支氣管與胸膜腔之間形成瘺道，多發(fā)生于肺葉切除術(shù)后根據(jù)瘺位置的不同，可以分為周圍型和中心型。BPFafterlungresection“端瘺”VS“側(cè)瘺”支氣管胸膜瘺的危險(xiǎn)因素膀賞纜伏群壬鈔粒蒙豌秩產(chǎn)斧經(jīng)進(jìn)锨必待污盞魔獅柏祝埋胡日縣朽航哎赦《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》新輔助治療年齡>70糖尿病

獨(dú)立高危因素

我們的經(jīng)驗(yàn)新輔助治療輔助治療余肺切除糖尿病結(jié)核昏麻揩壘捷愿俱跌士戒掠步主粱興唐兆縣括蘿掛界戈會(huì)午飲諺黎睡興誰洋《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》早期支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難皮下氣腫咳出胸水嚴(yán)重者伴氣管及縱隔偏移胸管明顯漏氣呼吸衰竭表現(xiàn)主要原因：支氣管殘端裂開早期支氣管胸膜瘺治療方式最佳對(duì)癥支持再次開胸/胸腔鏡縫合殘端呼吸機(jī)維持（高頻低壓）氣管阻塞導(dǎo)管的應(yīng)用中晚期支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn)（有時(shí)不典型）發(fā)熱，白細(xì)胞升高咳嗽伴膿痰胸管持續(xù)漏氣膿胸，液氣胸肺葉切除后胸內(nèi)空腔持續(xù)不減小

主要原因殘端感染、愈合不良、術(shù)后放化療、糖尿病中晚期支氣管胸膜瘺胸腔閉式引流，最佳的對(duì)癥支持抗感染治療（基礎(chǔ)治療）支氣管胸膜瘺治療方式選擇瘺口較?。?lt;5mm）胸腔感染較輕，引流通暢情況較差，不能耐受手術(shù)，應(yīng)首先嘗試?yán)w支鏡下治療瘺口較大（>5mm）胸腔感染嚴(yán)重引流不通暢術(shù)前給予充分的營養(yǎng)支持纖支鏡治療手術(shù)治療纖維支氣管鏡治療封閉劑直接封堵：各種膠水、血塊、抗生素、手術(shù)海綿等粘膜下注射：乙氧硬化醇、無水乙醇、聚乙二醇等阻塞導(dǎo)管直接封堵（輔助治療）放置支架，放置封堵器其他：局部噴涂硝酸銀聯(lián)合用藥－－“三明治”療法Arndt支氣管封堵導(dǎo)管阻塞瘺口，穩(wěn)定氣道壓隔離患側(cè)胸膜腔，保護(hù)健側(cè)肺結(jié)合Arndt導(dǎo)管沖洗和胸腔引流，加強(qiáng)控制感染比較適合封堵瘺的支架?

Silicone

(Dumon)?

Metallic

(Ultraflex)支氣管胸膜瘺的治療雙鼓型鎳鈦合金封堵器支氣管單向活瓣決定封堵療效成敗的關(guān)鍵因素“蓋得住”“站得住”“撐得住”臨時(shí)性與永久性封堵器材類型與型號(hào)的選擇并發(fā)癥的處理直筒支架Y型支架Y型or直筒支架活瓣/塞封堵器封堵器材的選擇封堵器材型號(hào)的選擇直筒型支架：等于或盡可能接近正常管徑Y(jié)型支架：優(yōu)先考慮左右主支氣管管徑封堵器：扇面-大于所處支氣管最大管徑（1.5—2倍）腰部-基于瘺口大小支氣管殘端瘺雙鼓型鎳鈦合金封堵器封堵殘腔內(nèi)胸腔鏡治療3個(gè)月隨訪復(fù)查右上葉支氣管巨大吻合口瘺粘膜下注射硬化劑在瘺口周圍選擇5-6個(gè)點(diǎn)進(jìn)行粘膜下注射利用硬化劑刺激瘺口周圍肉芽組織增生感染ⅠⅢ

“三明治”療法硝酸銀白蛋白在粘膜下注射硬化劑的基礎(chǔ)上，加用硝酸銀可以更好的刺激瘺口處肉芽組織增生，促進(jìn)瘺口愈合（化學(xué)作用）瘺口表面覆蓋白蛋白和硝酸銀的懸濁液則是起到封閉瘺口的作用（物理作用）蘸鏟額轍龜哮杜盆臥單葦絲胎瘁烘竟某戌箭附菠屢騙牡款籽捅軟晴脯譚啃《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》《護(hù)理查房-支氣管胸膜瘺》手術(shù)治療膿胸清創(chuàng)盡量修補(bǔ)瘺口肌皮瓣填塞空腔開窗引流定期換藥盡量使瘺口愈合二期手術(shù)肌瓣填塞空腔一期手術(shù)二期手術(shù)感染較輕嚴(yán)重頑固性氣管胸膜瘺的手術(shù)治療Figure3:ThefistulaclosedwiththeLatissimusdorsiflappassedthroughtheresected5thribFigure2:TheLatissimusdorsimuscleflapafterharvestFigure1Intraoperativelocatedfistulaandresected5thrib帶蒂背闊肌肌瓣修補(bǔ)治療支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺治療策略總結(jié)重在預(yù)防充分營養(yǎng)支持，保持通暢的胸腔引流瘺口較小、空腔較小，沒有明顯感染的情況下，可以單純行纖支鏡下硬化劑注射治療（多次治療），療效疊加，不影響后期治療瘺口較大（或是多個(gè)瘺口），漏氣明顯，通氣無法維持的情況下可以輔助氣囊阻塞導(dǎo)管治療合并慢性膿胸者宜行局部胸改，一期或二期肌皮瓣填塞手術(shù)支氣管胸膜瘺治療策