肝膽外科-肝癌課件

肝膽外科的常見?。焊?肝囊腫、肝膿腫、肝癌、肝破裂（含外傷.肝癌結(jié)節(jié)）急診：肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

膽道疾病:

膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、膽管癌、膽總管囊腫

急診：AOSC肝膽外科-肝癌肝膽外科的常見?。?/p>

胰腺疾?。阂认傺?、胰腺癌（頭、體尾）、胰島細(xì)胞瘤、胰腺外傷

急診：胰腺炎

脾臟：門脈高壓（脾亢）、ITP、脾腫瘤、脾外傷急診：食道胃底靜脈曲張破裂出血肝膽外科-肝癌肝癌圍手術(shù)期護(hù)理肝膽外科-肝癌肝臟的解剖學(xué)知識肝臟是人體中最大的腺體，也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。我國成年人的肝臟的重量，男性為1230～1450g，女性為1100～1300g，約占體重的1/40～1/50。肝膽外科-肝癌

肝臟代償功能肝膽外科-肝癌肝臟分段共8段

70%以上供血由門靜脈肝膽外科-肝癌肝臟血供

肝膽外科-肝癌肝臟的解剖學(xué)知識肝臟橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。門靜脈和肝動脈這兩條血管均被包繞在結(jié)締組織鞘內(nèi)，經(jīng)肝門(或稱第一肝門)進(jìn)入肝臟，以后就像樹枝分叉樣分布于腺泡內(nèi)。由肝腺泡邊緣肝小靜脈(即中央靜脈)匯合成較大的肝靜脈分支，最后匯合成的肝靜脈主干，進(jìn)入下腔靜脈，稱第二肝門。肝的后面肝短靜脈有至少3～4條，多至7～8條小靜脈注入下腔靜脈，稱第三肝門。肝膽外科-肝癌肝臟的解剖學(xué)知識左右半肝分界：自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點(diǎn)的正中裂將肝臟分為左半肝（約占40%）和右半肝（約占60%）：。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉（4段）又稱方葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段(2、3段）。肝右葉間裂將右半肝分為右前葉（5、8段）和右后葉（6、7段），右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成上下兩段。從肝臟的臟面看，有肝方葉和肝尾狀葉（1段）。肝膽外科-肝癌

肝臟有雙重血液供應(yīng)。

肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，內(nèi)含豐富的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，供給肝臟的物質(zhì)代謝，其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，壓力較門靜脈高30～40倍。

門靜脈是肝的機(jī)能血管，其血量占肝血供的70%～80%，壓力較低，其血液富含來自消化道及胰腺的營養(yǎng)物質(zhì)。肝臟的血供肝膽外科-肝癌肝臟惡性腫瘤原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。本病可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于40-50歲年齡段，男女比例約為2:1。肝細(xì)胞肝癌（HCC）占原發(fā)性肝癌85%膽管細(xì)胞癌（CC）占10%定期腹部超聲檢查是監(jiān)控HCC最好的方法，但是否能降低肝癌死亡率，還不能肯定肝膽外科-肝癌肝細(xì)胞肝癌病因?qū)W病毒性肝炎：乙型、丙型酒精肝硬化黃曲霉素代謝性肝病自身免疫性肝病口服避孕藥煙草化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等肝膽外科-肝癌肝癌分類微小肝癌（≦2cm）小肝癌(2~5cm)大肝癌（＞5cm，≦10cm）巨大肝癌（＞10cm）肝膽外科-肝癌肝細(xì)胞肝癌診斷病史：高危因素影像學(xué)AFP活檢肝膽外科-肝癌肝細(xì)胞肝癌影像學(xué)B超上主要表現(xiàn)為低回聲(大多數(shù)小肝癌，不均質(zhì)回聲直徑達(dá)5ｃｍ以上肝癌)，少數(shù)表現(xiàn)為等回聲或高回聲。CT：主要特征為“快進(jìn)快出”，動脈期的快速強(qiáng)化及門脈期延遲相消退MRI：T1多為低信號強(qiáng)度，T2為肝相似或稍高的信號強(qiáng)度，強(qiáng)化與CT相似肝膽外科-肝癌肝膽外科-肝癌肝膽外科-肝癌肝膽外科-肝癌臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。肝區(qū)疼痛持續(xù)性脹痛或鈍痛。是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。肝大進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。黃疸晚期出現(xiàn)，肝細(xì)胞損害，或癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

肝膽外科-肝癌臨床表現(xiàn)肝硬化征象脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

少數(shù)肝癌患者由于本身代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征，包括自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等。轉(zhuǎn)移灶癥狀胸腔轉(zhuǎn)移：胸水骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌：神經(jīng)定位體征。

肝膽外科-肝癌實(shí)驗(yàn)室檢查

甲胎蛋白(AFP)

廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預(yù)測復(fù)發(fā)。

肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%-90%。肝膽外科-肝癌其他輔助檢查肝穿刺活檢在超聲或CT引導(dǎo)下用特制活檢針穿刺癌結(jié)節(jié)，吸取癌組織檢查可獲病理診斷腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能確診而臨床又高度懷疑肝癌者，必要時(shí)可行腹腔鏡探查以明確診斷。肝膽外科-肝癌肝細(xì)胞肝癌治療首選手術(shù)：結(jié)合腫瘤分期、解剖位置、CHILD分級、ICG等因素決定是否手術(shù)多學(xué)科的綜合治療模式：針對無法手術(shù)的腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤，可采用——肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮無水酒精注射、高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）、分子靶向藥物、中醫(yī)藥治療肝膽外科-肝癌手術(shù)治療

手術(shù)切除仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。手術(shù)適應(yīng)證為:①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者;②肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者。肝膽外科-肝癌手術(shù)治療

手術(shù)治療：5年生存率30-40%；小肝癌75%；微小肝癌90%

手術(shù)方式：肝段切除，肝葉切除，擴(kuò)大半肝切除等；肝硬化行非規(guī)則性肝葉切除，切除癌腫1-2CM即為根治性切除。肝膽外科-肝癌右半肝切除肝膽外科-肝癌

左半肝切除術(shù)肝膽外科-肝癌肝細(xì)胞肝癌治療：肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑≤5cm或多發(fā)腫瘤少于3個(gè)且最大直徑≤3cm,無大血管浸潤,無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)：大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三項(xiàng)中任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證杭州標(biāo)準(zhǔn)：累計(jì)腫瘤直徑≤8厘米，或累計(jì)腫瘤直徑＞8厘米，但術(shù)前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且腫瘤組織學(xué)分級為高或中分化。肝膽外科-肝癌

Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級指標(biāo)異常程度記分

123

肝性腦病無1～23～4

腹水無輕中度以上

血清膽紅素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3

血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28

凝血酶原時(shí)間(秒)≤1415～17≥18肝膽外科-肝癌Child-Pugh改良分級法分三級

Ａ級為5～6分，手術(shù)危險(xiǎn)度??；Ｂ級為7～9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等；Ｃ級為10～15分，手術(shù)危險(xiǎn)度大。肝膽外科-肝癌吲哚箐綠負(fù)荷試驗(yàn)

ICG肝臟儲備功能檢查

吲哚箐綠（indocyaninegreen，ICG）負(fù)荷試驗(yàn)是主要反映肝血流的肝功能定量試驗(yàn)，是診斷代償期肝硬化比較敏感的指標(biāo)，臨床上通常測定吲哚箐綠負(fù)荷后15分鐘血漿吲哚箐綠清除率（ICGK15）和血漿吲哚箐綠儲留率（ICGR15）。ICGR15<10%可耐受半肝甚至擴(kuò)大半肝切ICGR1510%~20%可耐受肝段切ICGR1520%~30%剜除ICGR15>30%術(shù)后往往發(fā)生肝功能衰竭肝膽外科-肝癌肝膽外科-肝癌

護(hù)理:術(shù)前

心理護(hù)理。飲食：高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪的三高一低飲食保護(hù)和改善肝功能預(yù)防和控制感染防止和糾正凝血功能的障礙，以防止術(shù)中滲血傾向，用VK1，凝血酶原與正常人對照不超過3秒關(guān)注腫瘤的大小、部位，腹部癥狀,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：表現(xiàn)→劇烈腹痛、伴腹膜刺激癥肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備患者明行肝癌切除術(shù)，需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備

1

禁煙（入院即開始），訓(xùn)練有效咳嗽、深呼吸、排痰，防術(shù)后肺部感染。

2備血、皮試

3禁食、禁飲，灌腸。

床上練習(xí)大小便

4去除飾物、假牙，更換干凈病號服

5術(shù)晨：測血糖、生命體征，再次落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備工作

6病室物品準(zhǔn)備，麻醉床、監(jiān)護(hù)儀和吸氧裝置

肝膽外科-肝癌

護(hù)理：術(shù)后

返回病房時(shí)，了解手術(shù)名稱和切除范圍，術(shù)中出血、輸液輸血情況，術(shù)后1周為代謝紊亂期，重點(diǎn)關(guān)注肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后活動

：手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵病人早期活動。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。禁食3-5天，以減少腸道氧化消耗，因進(jìn)食過早過多，腸蠕動的增加可降低門靜脈的血氧吸氧：增加肝細(xì)胞的供氧量，促進(jìn)肝細(xì)胞的代償，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)，吸氧3-4天，為3-5升/分

肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后密切觀察病情：特別是出血點(diǎn)、紫紺、黃疸、切口滲血滲液、尿量，尿比重，血常規(guī)、血PT、肝功能。引流管：應(yīng)保持各種引流管通暢，妥善固定，詳細(xì)觀察并記錄引流量和內(nèi)容物的性狀以及變化情況。肝膽外科-肝癌

護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

出血：原因：多發(fā)生于手術(shù)后24小時(shí)，為嚴(yán)重并發(fā)癥，這是由于肝臟血管豐富，創(chuàng)面容易滲血或出血，凝血功能不全，結(jié)扎線頭脫落等原因。肝膽外科-肝癌

護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

表現(xiàn)：腹腔引流管引流出血性液體。心率加快，血壓下降，脈壓差減少，口干，尿少，皮膚濕冷，腹脹，煩躁，血色素進(jìn)行性下降，腹穿不凝固血性液，B超：腹腔有積液，血PT時(shí)間延長。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

出血的處理：監(jiān)測生命體征，觀察神志、意識。建立兩路以上的靜脈通路，一路為深靜脈。備血，監(jiān)測血紅蛋白變化。按醫(yī)囑使用止血劑和擴(kuò)容藥。及時(shí)記錄病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量。必要時(shí)做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。心理護(hù)理。保持引流通暢。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

肝功能衰竭原因：半肝以上切除或肝動脈栓塞術(shù)后，肝臟功能失代償和缺氧引起，肝衰一般發(fā)生于數(shù)日至2周之內(nèi)。表現(xiàn)：肝功能進(jìn)行加重，黃疸指數(shù)增高，神志意識行為的改變，血氨增高。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

處理：絕對臥床密切觀察病情：神志、意識狀態(tài)、黃疸程度、尿量、肝功能、血氨、電解質(zhì)變化，水腫者要關(guān)注水腫的程度，部位，測腹圍、體重，記出入量，抬高肢體。避免并去除肝昏迷的誘因應(yīng)注意觀察病人有無肝性腦病的早期癥狀，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。吸氧：作半肝以上切除的病人，需間歇吸氧3-4天，以提高氧的供給，保護(hù)肝功能。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等。使用降血氨藥物，如谷氨酸鈉或谷氨酸鉀。給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香氨基酸的比例失調(diào)。限制蛋白質(zhì)的攝入，以減少血氨的來源。便秘者可服乳果糖如杜秘克。預(yù)防和控制感染及時(shí)救治出血加強(qiáng)對癥支持療法

肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

膽汁瘺

原因：由于肝臟創(chuàng)面上較大的膽管結(jié)扎不牢及膽管破損，造成膽汁外溢。表現(xiàn)：體溫升高、腹膜刺激癥，腹腔引流管內(nèi)引出膽汁樣液體，引流液膽紅素測定升高大于正常的2倍。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

處理：膽汁滲出少時(shí)，充分引流會很快減少并逐漸愈合，若膽汁引流量在1周內(nèi)日漸增多，每日達(dá)數(shù)百毫升，須妥善處理。對經(jīng)久不愈的膽瘺可采取手術(shù)治療，采取腹腔引流管持續(xù)負(fù)壓引流，抗感染及營養(yǎng)支持治療，術(shù)后2～3周逐漸停止。

肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

膈下膿腫：主要原因:是由于肝葉切除術(shù)后，特別是半肝以上的切除術(shù)者，由于創(chuàng)面大，創(chuàng)面滲液多，術(shù)后引流不充分，導(dǎo)致膈下膿腫。表現(xiàn):術(shù)后1周，白細(xì)胞升高，患者高熱持續(xù)不退，上腹部或季肋部疼痛，同時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀或伴有呃逆、黃疸，右上腹及右下胸部壓痛。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治

處理：應(yīng)用抗生素，觀察體溫、血象變化，腹部體征、必要穿刺引流，做好引流管護(hù)理。

術(shù)后一周左右常規(guī)B超檢查有無膈下積液。肝膽外科-肝癌護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和防治胸腔積液原因：肝葉切除術(shù)后常見并發(fā)癥，與膈肌刺激及胸腔靜脈與淋巴回流受阻有關(guān)。表現(xiàn)：胸悶、胸痛、急促。護(hù)理：胸腔引流管的護(hù)理。肝膽外科-肝癌肝膽外科-肝癌射頻

射頻消融系統(tǒng)的治療原理是利用熱度效應(yīng)對腫瘤進(jìn)行局部治療。射頻消融治療的原則：大多數(shù)接受治療的患者有4個(gè)以下的腫瘤，腫瘤直徑小于5cm，且無肝外腫瘤證據(jù)

肝膽外科-肝癌肝膽外科-肝癌射頻并發(fā)癥發(fā)熱治療區(qū)疼痛肝功能異常肝膽外科-肝癌TACE

介入治療：肝動脈化療栓塞(TACE)已成為非手術(shù)療法中的首選方法，適于不能切除肝癌的治療。由于肝癌血供多來自肝動脈，因此，栓塞肝動脈即可導(dǎo)致癌的大部分壞死。肝膽外科-肝癌TACE適應(yīng)癥不能手術(shù)術(shù)后預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)前二期切除禁忌癥無絕對肝腎功能嚴(yán)重障礙大量腹水