新生兒輸血療法

新生兒輸血療法

1編輯課件一、輸血特點㈠容易引起循環(huán)超負荷新生兒心臟功能尚不健全，輸血量計算不當或速度過快容易引起心衰。㈡對失血特別敏感當新生兒失血量占其血容量的10%（失血30～50ml）即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。㈢不能耐受低溫血新生兒體溫調節(jié)功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，輸血時最好將血液加溫至32℃。2編輯課件㈣不能耐受高血鉀及低血鈣新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，輸入保存時間過久的庫血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。㈤Hb需要維持在相對較高水平新生兒HbF含量高，2,3-DPG含量低，紅細胞與氧的親和力大，Hb需維持在相對較高水平才能滿足生理需要。3編輯課件㈥為避免經(jīng)輸血傳播CMV，最好輸注去除白細胞的血液成分。㈦紅細胞上的血型抗原較弱，血清中抗體效價低，判定血型要用高效價標準血清。3個月內嬰兒不需做反定型。4編輯課件二、新生兒生理性貧血足月兒生后6～12周Hb降至95～110g/L，早產兒生后4～8周Hb降至65～90g/L，新生兒能耐受而無癥狀。這種貧血呈自限性，一般不需治療。5編輯課件三、新生兒失血性貧血㈠病因⒈宮內或產程中失血（經(jīng)胎盤輸血）⑴胎-母之間“輸血”妊娠后期，當胎盤表面因擴張而變薄或胎盤屏障出現(xiàn)小裂隙時，胎兒血即可經(jīng)胎盤進入母體。此情況常發(fā)生于羊水穿刺術后，體外倒轉術及分娩過程中。急性胎-母輸血后，足月新生兒僅失血30～50ml即出現(xiàn)明顯缺氧癥狀。出生時Hb<145g/L，母血中HbF>2%可確診。6編輯課件⑵胎兒-胎兒之間“輸血”單卵雙胞胎中，由于胎盤血管存在短路，一個胎兒的血可經(jīng)胎盤進入另一胎兒，稱為：“單卵雙胎間輸血綜合征”。先娩出者為供血者。先娩出的胎兒蒼白、瘦小，甚至有貧血性心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤、發(fā)育良好，可有紅細胞增多表現(xiàn)。雙胎間Hb相差33g/L可確診。7編輯課件⒉產科意外原因很多，如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿刺時傷及胎盤、臍帶過短以及產鉗牽拉使臍帶破裂、剖宮產時傷及胎盤等。⒊產傷性內出血表現(xiàn)為頭顱血腫、顱內出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。8編輯課件⒋醫(yī)源性失血多次化驗，靜脈取血量較多，超過總血量10%，可引起失血性貧血。應建立床邊卡，詳細記錄化驗的項目及采集的血量。9編輯課件㈡臨床表現(xiàn)⒈出血后短時間內出現(xiàn)蒼白或逐漸蒼白；⒉顱內出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反張；⒊肺出血有逐漸青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；⒋腹腔內出血有腹水；⒌失血量超過血容量的20%時，出現(xiàn)休克癥狀和體征。10編輯課件㈢輸血治療⒈輸血指征⑴急性失血：有血容量不足表現(xiàn)，如蒼白、心率>160次/分，收縮壓<6.65kpa(50mmHg),HCT<0.40；⑵慢性失血：出生后一周內HCT<0.30，心率>160次/分，心臟擴大。11編輯課件⒉輸血方法⑴急性失血有休克表現(xiàn)可以輸全血，每次輸20ml/kg；⑵急性失血無休克表現(xiàn)以及慢性失血以輸紅細胞為主，每次輸10ml/kg；⑶輸血量計算：

紅細胞量（ml)=〔期望Hb值（g/L）—實測Hb值（g/L）×3×體重（kg）〕÷10新生兒每kg體重輸紅細胞10ml可使Hb升高約30g/L。12編輯課件⑷如有休克或病情危急來不及配血者，應先輸5%白蛋白20ml/kg補充血容量，然后再輸紅細胞；⑸貧血伴有心衰者，可在輸血同時以快速利尿劑靜注；⑹輸血同時給氧氣吸入，以減少組織缺氧所帶來的損害。供血部門應提供小包裝紅細胞或全血，紅細胞適應證（見表1）。13編輯課件

表1新生兒小容量紅細胞輸注的適應證*

⒈與急性出血相關的休克；⒉抽血使患病嬰兒失血總量占血容量10%以上；⒊有心肺疾患的嬰兒Hb<120～130g/L；⒋Hb<70～80g/L伴有貧血的臨床征象。*（10～20ml/kg）14編輯課件四、新生兒出血癥（低凝血酶原

血癥）

㈠病因由于維生素k依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）缺乏所致的出血癥。⒈新生兒腸道無菌，影響維生素k的合成；⒉新生兒肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力；⒊新生兒膽汁中膽酸的含量較低，影響維生素k的吸收；⒋出生后從胎盤來的維生素k已停止供應，胎兒肝內貯存量很快耗盡；⒌母親產前用過某些藥物（如雙香豆素），抑制維生素k依賴性凝血因子合成。15編輯課件㈡臨床表現(xiàn)⒈新生兒出生后2~5天內發(fā)生“自然”出血，如臍部滲血，重者滲血不止；分娩時受壓部位出現(xiàn)瘀斑，甚至血腫；胃腸道出血，特別是便血較為常見；⒉患兒逐漸出現(xiàn)蒼白，軟弱無力等貧血癥狀，失血過多可導致休克。16編輯課件㈢輸血治療⒈出血輕者緩慢靜脈注射維生素K15~10mg，常在用藥后2~3小時內止血，一般不需輸血；維生素k3對新生兒有溶血作用，不宜應用。⒉出血重者應在靜注維生素K1的同時輸新鮮冰凍血漿，每次10~12ml/kg；⒊發(fā)生顱內出血（少見）最好輸注凝血酶原復合物（50IU/kg）。17編輯課件㈣預防⒈新生兒出生時肌注維生素K1；⒉早產兒出生后常規(guī)每天肌注維生素K1，連續(xù)3天；⒊孕婦產前給維生素K1，新生兒出生后盡早喂奶。由于廣泛采用維生素K1預防，本病的發(fā)病率已顯著降低。18編輯課件五.新生兒溶血?、宀∫虮静∈怯捎谀赣H與胎兒之間血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病。在紅細胞23個血型系統(tǒng)中，以ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最為常見。上海18年中共發(fā)現(xiàn)本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合僅1例（0.1%）。19編輯課件㈡發(fā)病機制胎兒紅細胞所具有的抗原（來自父親）恰為母體所缺少；在妊娠期中，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體，刺激母體產生相應IgG血型抗體；母親所產生的抗體又經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起抗原抗體反應，使胎兒紅細胞破壞（溶血）。20編輯課件⒈ABO血型不合（占2/3以上）患兒母親常為O型（94%），患兒為A型（50%）或B型（35%）。盡管ABO血型不合的妊娠占20%~25%,但發(fā)生ABO溶血病者不足10%，原因是：⑴胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，結合抗體少，不引起溶血；⑵胎兒體液中含有A或B血型物質，可與來自母親的免疫抗體結合，阻止抗體對紅細胞的作用；⑶母親血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。21編輯課件⒉Rh血型不合

母體多為Rh（D）陰性，患兒為Rh（D）陽性。理論上母親為Rh（D）陽性，也可發(fā)生Rh溶血病，原因是：⑴Rh系統(tǒng)除D抗原外，還有E、e、C、c；⑵如果母親Rh（D）陽性，但E、C等陰性，而胎兒為陽性，也可在母體內產生抗E、抗C，后者進入胎兒體內同樣引起溶血。不過，我國漢人Rh（D）陰性者只占0.34%，其它抗原陰性者更少。22編輯課件㈢臨床表現(xiàn)⒈黃疸：最常見。Rh溶血病生后24小時出現(xiàn)；ABO溶血病生后第二天出現(xiàn)；⒉貧血：Rh溶血病貧血出現(xiàn)早而重；ABO溶血病出現(xiàn)遲而輕；⒊胎兒水腫：主要見于Rh溶血??；⒋肝脾腫大（髓外造血）：Rh溶血病明顯；⒌膽紅素腦病（核黃疸）（上海報道占9.5%）。23編輯課件㈣診斷⒈產婦既往分娩史⒉產前診斷⑴ABO溶血病：母親血清中IgGA（B）效價>1:64⑵Rh溶血?。篟h（D）陰性孕母在妊娠28、32、36周測Rh（D）抗體，效價上升且>1:32；⑶妊娠28~30周作羊水膽紅素測定，在波長450nm處光密度（△OD450）>0.15；⑷B超：胎兒及胎盤有無水腫。⒊出生后診斷：有賴于血型抗體檢測。三項試驗（抗球蛋白試驗，游離抗體試驗，抗體釋放試驗）陽性有助于診斷（見表2）。24編輯課件

表2新生兒溶血?。℉DN）三項試驗診斷意義

直抗游離試驗釋放試驗結論

－－－不能證實為HDN＋－－可疑為HDN－＋－可疑為HDN－－＋可以證實為HDN＋－＋可以證實為HDN＋＋－可以證實為HDN－＋＋可以證實為HDN＋＋＋可以證實為HDN25編輯課件㈤鑒別診斷要與新生兒生理性黃疸鑒別。此黃疸生后2~3天出現(xiàn)，4~6天達高峰，程度輕，進展慢，不伴貧血。這是新生兒部分紅細胞“失業(yè)”所致，自限性，不需治療。26編輯課件㈥治療⒈產前用茵陳沖劑。⒉產前血漿置換（PE）Rh溶血病抗D效價>1:64可用PE治療，使胎兒安全孕至32~35周。⒊孕母免疫球蛋白輸注：妊娠10周開始，每天0.4g/kg，連用5天，每3周1次；27編輯課件⒋產前宮內輸血⑴適應證：△OD450在0.2~0.3之間測定胎兒HCT和Hb；HCT<0.30，Hb<100g/L進行宮內輸血；宮內輸血于妊娠24~26周進行（胎兒過小，成活率低，無必要）。⑵途徑與方法胎兒腹腔內輸血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再經(jīng)胸導管進入血循環(huán)）；胎兒鏡指導下作臍血管內輸血（胎兒丟失率高）；經(jīng)B超導向，穿刺臍靜脈近胎盤的臍帶部分，進行宮內胎兒血管內輸血（現(xiàn)常用）。28編輯課件⑶血液的選擇選用O型Rh陰性少白細胞的紅細胞，與母血交叉無凝集，CMV陰性，HCT0.80，需輻照，輻照血適應證（見表3）。采用孕婦自身血液制成洗滌紅細胞也能獲得較好效果。⑷輸血量按（妊娠周數(shù)-20）×10ml計算；每隔2~4周輸一次，直到分娩。29編輯課件

表３新生兒輸注輻照血的適應證（細胞成分）⒈充分確定的適應證⑴已知或懷疑有嚴重先天性免疫缺陷癥候群；⑵輸用一級親屬或二級親屬的血液；⑶子宮內輸血；⑷造血干細胞移植的受血者。

⒉可考慮輻照適應證⑴先前已接受子宮內輸血的嬰兒換血；⑵富含淋巴細胞的成分(如血小板、濃縮白細胞)；⑶接受癌癥化療的患兒。

⒊未經(jīng)證實的適應證⑴早產兒；⑵先天性艾滋病病毒感染者。30編輯課件⒌光照療法（光療）分解未結合的膽紅素為水溶性異構物，經(jīng)膽汁和尿液排出，從而使血中膽紅素↓；此法簡便、安全、副作用小，但不能移去抗體，也不能糾正貧血；光療不能代替嚴重病例的換血療法，但可減少換血次數(shù)。31編輯課件⒍藥物治療白蛋白：每天1g/kg，結合過多的游離膽紅素；腎上腺皮質激素：抑制抗原抗體反應；酶誘導劑：能誘導肝細胞增加葡萄糖醛酸轉移酶的生成，加速未結合膽紅素的結合（首選苯巴比妥和尼可剎米口服）；活性炭和瓊脂：可減少腸道對未結合膽紅素的再吸收。32編輯課件⒎換血治療⑴換血指征新生兒出生時Hb<120g/L，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等；出生后24小時內，血清膽紅素達到427.5μmol/L（25mg/dl）或每小時膽紅素上升11.97μmol/L（0.7mg/dl）者；有進行性核黃疸癥狀者；早產兒或前一胎病情重已夭折者，適當放寬換血指征。33編輯課件⑵血液的選擇ABO溶血病選用O型紅細胞及AB型血漿或5%白蛋白的混合血；Rh溶血病選用ABO血型同嬰兒，Rh血型同母親的血；由于Rh（D）陰性血難找，現(xiàn)多采用冷凍血；有人報告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌3~6次，去除血漿，最后用AB型血漿懸??；無奈時采用Rh（D）陽性血進行換血比不換血好。有心衰者可用血漿減半的少漿血；注入血以5天內的CPD新鮮血為好；血溫以室溫為佳，但應<37℃；血液需要用r射線照射。34編輯課件換血途徑的選擇多數(shù)采用臍靜脈，如臍靜脈插管失敗，可用大隱靜脈。換血量換血量為患兒血容量的2倍（新生兒血容量為85ml/kg）；每換100ml血后，應用10%葡萄糖酸鈣1ml加葡萄糖慢注。35編輯課件⑸換血方法由甲、乙兩個人負責，在手術室進行。進出血量相對平衡，先抽后注；以每分鐘10ml的速度注入預溫的合適血液5~15ml，經(jīng)3~5次抽注后，出入差達20ml，以后就改為等量交替進行；每換100ml血，即測靜脈壓一次，一般維持靜脈壓為0.78kpa（8cmH2O）左右；如在換血前1~2小時靜注白蛋白，可使膽紅素換出量增加（貧血、水腫嚴重者禁用）。換血過程中要防止血栓、氣栓、心衰、心臟停搏、低鈣驚厥；換血后要注意高血鉀、酸堿失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。36編輯課件換血程序、注意事項及并發(fā)癥（見表4、5）

表4換血程序及注意事項換血程序1在換血療法期間和換血療法后至少4小時內給嬰兒禁食，如在4小時內嬰兒已喂食，應將胃排空。2密切監(jiān)測生命體征、血糖和體溫。準備好復蘇的設備。

37編輯課件

3用無菌操作為新生兒插入的臍和靜脈導管都可應用(血山動脈導管抽出和經(jīng)靜脈導管輸入)?；蛘呤褂脙蓷l外周通路。4只有當你們有質量控制的血液加溫器時才能預溫血。不能臨時用水池加溫血液。5足月嬰兒換血量增加15ml，較小的和較不穩(wěn)定的嬰兒用較小的容量。不要讓血袋中的細胞形成沉淀。

38編輯課件

6抽出和輸入血的速度為每分鐘2—3ml／kg以避免對病人和獻血者細胞造成機械性損傷。7心電圖證明低血鈣癥的病人(QT間期延長)，緩慢地靜脈注射1~2ml10％葡萄糖酸鈣溶液。在鈣輸注之前和以后用生理鹽水沖洗輸液管，輸注時觀察有無心動過緩。8完成兩倍容量交換時，足月嬰兒輸血量為170ml／kg，早產嬰兒輸血量為170~200ml／kg。39編輯課件9抽血完成時留血樣送實驗室測定血紅蛋白或釘細胞比容、血涂片、血糖、膽紅素、血鉀、血鈣和血型及交配試驗，10繼續(xù)輸注含葡萄糖的晶體液預防換血療法后的低血糖。40編輯課件

注童事項1當實施換血療法治療新生兒溶血性疾病時，輸入的紅細胞必須與母親的血清相配合，因溶血是由于母親的IgC抗體引起，抗體通過胎盤并破壞胎兒的紅細胞。所以采用能檢出IgG抗體的抗球蛋白法對輸入的血液和母親的血清作交叉配血。2不需要調整輸入全血的血細胞比容。41編輯課件表5換血療法的并發(fā)癥

換血療法的并發(fā)癥1心血管方面■血栓栓塞或空氣栓塞■門靜脈血栓形成■心律紊亂■血容量超負荷■心臟呼吸停止42編輯課件

2液體和電解質紊亂■高鉀血癥■高鈉血癥■低鈣血癥■低血糖■酸中毒43編輯課件3血液學方面■血小板減少■彌散性血管內凝血■過度肝素化(在輸入血液單位中每100單位的肝素可以用1mg魚精蛋白)■輸血反應44編輯課件4感染■肝炎■艾滋病■敗血癥5機械方面■血細胞的損傷(特別是因過熱所致)■血管的損傷■失血45編輯課件六.新生兒免疫性血小板減少性紫癜

本病為胎兒血液內有從母體帶來的血小板抗體，引起胎兒的血小板破壞。㈠病因⒈同種免疫性：患兒父母血小板抗原不同（如：父為PIA1陽性，母為PIA1陰性）；⒉被動免疫性：患兒母親為ITP或SLE患者。46編輯課件㈡臨