健康保險(xiǎn)理賠管理制度

健康保險(xiǎn)理賠管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范健康保險(xiǎn)理賠管理工作，保障被保險(xiǎn)人權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部與健康保險(xiǎn)理賠相關(guān)的工作。第三條基本原則健康保險(xiǎn)理賠管理應(yīng)遵從公平、公正、誠(chéng)實(shí)、守信的原則，供應(yīng)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。第二章理賠流程第四條理賠申請(qǐng)被保險(xiǎn)人在接受本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)后，如需進(jìn)行健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)填寫健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表。健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表需包含被保險(xiǎn)人個(gè)人信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷報(bào)告、處方單等相關(guān)料子，并經(jīng)被保險(xiǎn)人本人簽字確認(rèn)。被保險(xiǎn)人應(yīng)供應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的信息和料子。第五條理賠審核醫(yī)院健康保險(xiǎn)理賠審核部門負(fù)責(zé)接收并審核健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。健康保險(xiǎn)理賠審核部門應(yīng)在收到申請(qǐng)后的五個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。如需增補(bǔ)料子或有特殊情況需要延長(zhǎng)審核時(shí)間，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人。審核部門應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提交的料子進(jìn)行真實(shí)性、合理性、準(zhǔn)確性的評(píng)估，并與被保險(xiǎn)人進(jìn)行溝通。第六條理賠決議健康保險(xiǎn)理賠審核部門依據(jù)審核結(jié)果，做出理賠決議。對(duì)于符合保險(xiǎn)合同商定的申請(qǐng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行理賠，供應(yīng)相應(yīng)健康保險(xiǎn)賠償。如申請(qǐng)不符合保險(xiǎn)合同商定，審核部門應(yīng)將理賠拒絕理由以書面形式告知被保險(xiǎn)人，并解釋相關(guān)法律依據(jù)。被保險(xiǎn)人對(duì)于理賠決議不滿意的，有權(quán)進(jìn)行申訴。第七條理賠支出理賠支出應(yīng)在理賠決議生效后的五個(gè)工作日內(nèi)完成。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)理賠款項(xiàng)的支出，支出方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等形式。理賠款項(xiàng)應(yīng)支出給被保險(xiǎn)人本人或其指定的受益人。第三章監(jiān)督管理第八條監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立健康保險(xiǎn)理賠監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)健康保險(xiǎn)理賠工作進(jìn)行監(jiān)督和管理。第九條監(jiān)督職責(zé)健康保險(xiǎn)理賠監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)督健康保險(xiǎn)理賠工作是否遵從相關(guān)法規(guī)和本制度規(guī)定。監(jiān)督機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)院健康保險(xiǎn)理賠工作進(jìn)行檢查，要求醫(yī)院供應(yīng)相關(guān)資料和信息。監(jiān)督機(jī)構(gòu)可依據(jù)需要隨時(shí)召開健康保險(xiǎn)理賠工作會(huì)議，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行研究和解決。第十條違規(guī)處理醫(yī)院對(duì)于違反健康保險(xiǎn)理賠管理制度的行為將依據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于口頭警告、書面警告、暫時(shí)停止合作等措施。第四章附則第十一條解釋權(quán)本制度由醫(yī)院健康保險(xiǎn)理賠監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起生效，并作為醫(yī)院規(guī)章制度對(duì)內(nèi)實(shí)施。第十三條本制度未盡事宜可依據(jù)具體情況在實(shí)施中進(jìn)行增補(bǔ)和修訂，經(jīng)醫(yī)院健康保險(xiǎn)理賠監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后生效。以上為本