危重癥臨床識別課件

危重癥臨床識別03/18/2024危重癥臨床識別信息概念國內(nèi)外研究進展各系統(tǒng)病情觀察介紹一種危重癥評分方法6/10/2024危重癥臨床識別概念一危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時期的重癥患者等。6/10/2024危重癥臨床識別概念二潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。6/10/2024危重癥臨床識別全面重癥監(jiān)護(comprehensivecriticalCare)

:英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護方案，要求重癥監(jiān)護服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。概念三6/10/2024危重癥臨床識別國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。6/10/2024危重癥臨床識別國外研究在實際工作中護士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護士對異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護士重癥監(jiān)護經(jīng)驗與評估風(fēng)險有關(guān)，護士評估病人的風(fēng)險有極大的不正確性，經(jīng)常錯誤估計病人的風(fēng)險。6/10/2024危重癥臨床識別院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會；識別危重癥—臨床表現(xiàn)＋危重癥評分6/10/2024危重癥臨床識別我國存在的問題憑借臨床經(jīng)驗和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查。對潛在危險性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識和評價方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。6/10/2024危重癥臨床識別國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。6/10/2024危重癥臨床識別病情判斷的意義

病情判斷是一項重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛6/10/2024危重癥臨床識別危重病情的癥狀：1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)6/10/2024危重癥臨床識別氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0<40>180擴大固定對光消失<80%即刻致命指征6/10/2024危重癥臨床識別致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時6/10/2024危重癥臨床識別處理原則先救命后治病——確保ABC遵循危——重——輕原則危而不顯——隨時觀察及時救治6/10/2024危重癥臨床識別生命體征監(jiān)測意識—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無光反射，直徑R—率律強度P—率律強弱BP—平均壓音調(diào)強弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征6/10/2024危重癥臨床識別危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切觀察循環(huán)功能加強胸部體療，防止并發(fā)癥6/10/2024危重癥臨床識別循環(huán)功能監(jiān)測HR與BP休克指數(shù)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快輸液﹥

12-20cmH2O右心功能不良=前負(fù)荷過大減慢輸液6/10/2024危重癥臨床識別呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通氣不足(無效灌注)﹥0.8灌注不足(無效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2(430-456)

肺損傷﹤300ARDS﹤2006/10/2024危重癥臨床識別呼吸功能監(jiān)測動脈血氣分析：PH7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通氣過度SPO294-99%/吸3-5L/min6/10/2024危重癥臨床識別呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg6/10/2024危重癥臨床識別SPO2與PaO2對應(yīng)關(guān)系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影響SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光線等6/10/2024危重癥臨床識別6/10/2024危重癥臨床識別神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正常：10-15mmHg輕度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg6/10/2024危重癥臨床識別神經(jīng)功能監(jiān)測影響因素PaCO2降低——腦血流量少PaO2降低——腦血流增加體溫低1℃顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度6/10/2024危重癥臨床識別Glasgow評分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化評估，正常值15分表示：E4V5M6

內(nèi)容：睜眼反應(yīng)(eye)

語言反應(yīng)（voice)

運動反應(yīng)（move)6/10/2024危重癥臨床識別Glasgow評分睜眼反應(yīng)（E）正常睜眼——4呼喚睜眼——3刺痛睜眼——2無反應(yīng)——1言語反應(yīng)（V）回答正確——5回答錯亂——4言語不清——3只能發(fā)音——2無反應(yīng)——16/10/2024危重癥臨床識別Glasgow評分運動反應(yīng)（M）按吩咐動作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛時身體屈曲——3刺痛時身體過伸——2無反應(yīng)——16/10/2024危重癥臨床識別Glasgow評分注意事項插管不能言語的患者囑睜眼閉眼失語的患者要注明四肢癱患者運動反應(yīng)可讓其伸舌偏癱患者評估運動反應(yīng)選擇健肢疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳6/10/2024危重癥臨床識別意識與GCS評分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)4-8分朦朧或淺昏迷3分深昏迷狀態(tài)6/10/2024危重癥臨床識別腎功能監(jiān)測尿量異常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤30ml/h尿成分異常鏡下血尿RBC3個/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿膿尿大量膿細胞或細菌6/10/2024危重癥臨床識別腎功能監(jiān)測尿路刺激癥尿頻尿急尿痛腎絞痛輾轉(zhuǎn)不安叩擊痛水腫局部——腎炎性腎小球率過濾下降全身——腎病性低蛋白血癥腎功能衰竭BUN、肌酐6/10/2024危重癥臨床識別心律失常監(jiān)測快速性滯室上速、房樸、房顫室早、室速、室撲、室顫慢速性竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻心梗缺血性、損傷性、壞死性6/10/2024危重癥臨床識別介紹一種危重癥評分早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分（EWS&MEWS)產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國）內(nèi)容（T\P\R\BP\意識）目前應(yīng)用（國外，國內(nèi)）6/10/2024危重癥臨床識別MEWS評分表

分值參數(shù)3

21

0

1

2

3

收縮壓（mmHg)

<70

71-80

81-100101-199

≥200心率(min)

<4041-5051-100

101-110112-129

≥130呼吸(min)

<9

9-14

15-2021-29

≥30AVPU評分清醒對聲音對疼痛無反應(yīng)有反應(yīng)有反應(yīng)體溫（℃）<35.0

35.0-38.4>38.4

AVPU為:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactionto

pain).U(unresponsive)6/10/2024危重癥臨床識別呼叫標(biāo)準(zhǔn)EWS評分處理0通知值班護士1～3分提高監(jiān)測頻率至4h/次，必要時通知醫(yī)生任一變量達到3分報告醫(yī)生獲取指示，提高監(jiān)測頻率至1h/次3～5分立即通知醫(yī)生看病人或獲取指示，如1小時內(nèi)得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至30min/次6分以上立即通知醫(yī)生救治或獲取指示，如30分鐘內(nèi)得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至15min/次6/10/2024危重癥臨床識別目前研究

MEWS評分4分為收住HDU/ICU的截斷點﹤4分門診觀察或入住