危重患者護理查房課件

護理查房

危重患者護理查房匯報內(nèi)容一般資料主要診斷入院評估（首次評估、?？圃u估）主要病情（陽性體征治療措施）相關(guān)護理內(nèi)容（問題、計劃、措施、評價）疑難護理問題討論危重患者護理查房一般資料床號：45床姓名：胡平心性別：女年齡：24歲主管醫(yī)師：張磊危重患者護理查房主要診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腦病肺部感染危重患者護理查房入院評估主訴：多關(guān)節(jié)疼痛10月余，加重伴發(fā)熱8天現(xiàn)病史：10個月前患者出現(xiàn)手指小關(guān)節(jié)疼痛，至河南省人民醫(yī)院就診檢查后診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡；甲狀腺功能低下”，給予激素、抗風(fēng)濕、免疫抑制劑及甲狀腺素鈉片應(yīng)用，癥狀好轉(zhuǎn)后未規(guī)律服藥，1月前由于肺部感染至我院呼吸科就診，我科會診后給予激素、鈣片等應(yīng)用，后好轉(zhuǎn)出院，8天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5℃左右，自服消炎藥后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進一步診治來我院，門診以“1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.肺部感染”收入我科。既往史：患“甲狀腺功能低下”10年危重患者護理查房入院評估入院時：2014.6.17日11：15分輪椅推入病房，患者神志清，表情淡漠，間斷煩躁，訴雙手近端關(guān)節(jié)疼痛，左肩關(guān)節(jié)、左胸肋部、髖部、踝關(guān)節(jié)疼痛，測T39.0℃,P130次/分，R32次/分，BP97/63mmHg，醫(yī)囑給予一級護理，心電監(jiān)護。危重患者護理查房入院評估入院首次評估風(fēng)險評估（跌倒/墜床）專科評估危重患者護理查房入院評估主觀資料客觀資料陽性結(jié)果風(fēng)險評估全身多關(guān)節(jié)疼痛體型消瘦，雙手雷諾現(xiàn)象，指端皮膚變薄發(fā)紅，胸部CT：1.左肺下葉炎癥2.左心室增大跌倒/墜床風(fēng)險評估10分危重患者護理查房護理問題潛在并發(fā)癥：意識障礙、呼吸衰竭、心力衰竭體溫過高疼痛有跌倒、墜床的風(fēng)險危重患者護理查房護理計劃嚴密觀察生命體征及意識的改變發(fā)熱護理疼痛的護理防跌倒、防墜床的護理用藥護理口腔護理危重患者護理查房護理措施病情觀察1.密切觀察患者有無意識、情感及行為的改變，注意有無頭痛的出現(xiàn)，2.觀察生命體征的變化；3.觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶等的情況.4.注意有無心慌、呼吸困難，適當控制液體滴速，減輕心臟負荷；5.及時評估病情，如有變化，及時通知醫(yī)生.危重患者護理查房護理措施發(fā)熱的護理1.密切監(jiān)測體溫的變化及熱型，注意有無皮疹的出現(xiàn)；2.采取物理降溫，局部使用冰塊或頭部置冰袋；3.遵醫(yī)囑使用退熱藥物，如萊比林針，用后半小時及時監(jiān)測體溫，觀察用藥效果；4.及時補充水分，少量多次飲糖鹽水，及時更換汗?jié)褚挛?，協(xié)助勤漱口，保持口腔清潔。危重患者護理查房護理措施疼痛護理1.評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及有無活動受限；2.協(xié)助患者取舒適臥位休息，置關(guān)節(jié)于功能位，盡量減少活動，避免疼痛部位受壓；3.保持環(huán)境安靜，光線柔和，避免嘈雜；4.指導(dǎo)患者學(xué)會放松，轉(zhuǎn)移注意力。危重患者護理查房護理措施預(yù)防跌倒、墜床的護理1.加強巡視，觀察患者意識狀態(tài)，做好床旁交接班；2.囑家屬24小時留陪，并告知相關(guān)風(fēng)險；3.加用床檔防止墜床，床尾懸掛防跌倒/墜床警示牌。4.告知患者家屬安全使用便器的方法。危重患者護理查房護理措施用藥護理1.遵醫(yī)囑及時用藥，觀察用藥的效果；及時評估用藥的效果并記錄。2.每日給予患者激素及免疫抑制劑的用藥宣教，告知其作用及副作用。危重患者護理查房護理措施口腔護理1.協(xié)助患者每日三餐前后漱口，保持口腔清潔，及時觀察口腔的粘膜有無潰瘍及真菌感染跡象。2.必要時給予生理鹽水加制霉菌素片漱口。危重患者護理查房病情變化（一）患者于6.18日01：10突然出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、意識喪失、呼之不應(yīng)，立即給予頭偏向一側(cè)，開口器應(yīng)用；T:37.9℃、P:140次/分、R:43次/分、Bp:140/77mmHg。Spo2：96%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；急查血糖：7.6mmol/L心電圖示：竇性心動過速立即給予地西泮10mg肌注，約5分鐘后癥狀緩解危重患者護理查房治療措施吸氧3升/分；生理鹽水250ml+地西泮40mg/微量泵輸入；書面告病危；記錄24小時出入水量；24小時留陪護；患者呈嗜睡狀態(tài)，間斷煩躁，給予約束帶約束；用藥：大劑量激素及丙球沖擊；降顱壓、抗炎、護胃、抗結(jié)核危重患者護理查房實驗室陽性檢查結(jié)果項目6.17

6.18正常參考值紅細胞3.41——3.8-5.1×10`12/L血紅蛋白93——115-150g/L鉀3.423.873.5-5.5mmol/L鈉132139.8135-153mmol/L氧分壓79.7____80-100mmhgT3——1.713.8-7pmol/L促甲狀腺激素——41.730.34-5.6uIU/ml降鈣素原——0.1390-0.046ng/ml血沉——1260-20mm/hC反應(yīng)蛋白——177.80-5mg/L危重患者護理查房體溫波動值（℃）7AM11AM3PM7PM6.1739.036.636.76.1836.736.640.039.26.1936.536.637.136.1危重患者護理查房實驗室陽性檢查結(jié)果腦脊液結(jié)果示：

項目參考值腦脊液免疫球蛋白IgG:2604.8-58.6mg/L腦脊液白蛋白1164.7139-246mg/L危重患者護理查房陽性檢查結(jié)果頭顱MRI：左側(cè)額葉異常信號，提示狼瘡性腦病危重患者護理查房病情變化（二）患者6.20日凌晨神志由間斷嗜睡逐漸轉(zhuǎn)為清醒，于中午時分進食少量桃子后，16:00左右出現(xiàn)惡心、腹痛，難以忍受，不能平臥。處理措施：1.立即遵醫(yī)囑給予消旋山莨菪堿10mg肌肉注射，感蘇注射液靜脈滴注；2.急查血常規(guī)、血凝試驗、血清淀粉酶及腹部增強CT，結(jié)果未見明顯異常；3.給予禁食。危重患者護理查房病情變化（三）患者于6.22日08:00出現(xiàn)心率下降，波動在50-60次/分，給予急查心電圖及BNP，伴有背部及胸部疼痛心電圖結(jié)果：竇性心動過緩N端腦鈉肽：189pg/ml459pg/ml1955pg/ml6.19日6.17日6.22日危重患者護理查房新增護理問題意識障礙氣體交換受損潛在并發(fā)癥：感染、窒息、猝死有壓瘡的風(fēng)險知識缺乏疼痛（腹痛、胸痛）焦慮危重患者護理查房新增護理計劃嚴密觀察瞳孔及光反應(yīng)準確記錄24小時出入量預(yù)防感染的護理預(yù)防窒息的護理預(yù)防壓瘡的護理吸氧的護理特殊用藥的護理疼痛的護理（腹痛、胸痛）心理護理危重患者護理查房新增護理措施嚴密觀察瞳孔及光反應(yīng)1.正確判斷患者意識障礙程度，掌握正常瞳孔及對光反應(yīng)的特征，出現(xiàn)異常要及時通知醫(yī)生，積極采取搶救措施；2.加強巡視，密切觀察病情變化，及時準確記錄護理記錄單。危重患者護理查房新增護理措施準確記錄24小時出入量1.患者由于出汗較多，且偶有不自主小便，應(yīng)準確評估汗液量及小便，對于自行排出的小便應(yīng)用量筒準確記錄；2.特別應(yīng)注意及時觀察使用脫水劑后的尿量，發(fā)現(xiàn)出入量不平衡時應(yīng)及時通知醫(yī)生。危重患者護理查房新增護理措施預(yù)防窒息的護理1.床旁備開口器、壓舌板、吸引器等急救物品；2.密切觀察患者面色、呼吸，有無舌后墜，及時清理口腔、鼻腔分泌物，使患者頭偏向一側(cè)；3.必要時氣管切開。危重患者護理查房新增護理措施預(yù)防感染的護理1.患者大劑量激素及丙球沖擊治療，免疫力低下，應(yīng)切實做好基礎(chǔ)護理，加強個人清潔衛(wèi)生，保持口腔及會陰部清潔；2.每日進行房間消毒，房間開窗通風(fēng)，家屬佩戴口罩，減少探視，必要時采取保護性隔離；危重患者護理查房新增護理措施預(yù)防壓瘡的護理1.每1-2小時協(xié)助患者翻身、按摩受壓部位，密切觀察皮膚情況，特別是受壓部位和使用約束帶的肢體，觀察局部血運情況；2.及時更換汗?jié)竦囊挛铮３执矄纹秸麩o屑，及時更換尿墊，避免物理刺激；3.床頭懸掛“防壓瘡”標示，嚴格床旁交接班。危重患者護理查房新增護理措施吸氧的護理1.遵醫(yī)囑給予吸氧3升/分，保持氧氣管道通暢，避免管道打折、受壓；2.向家屬講解吸氧的注意事項，房間避免有明火，避免意外發(fā)生；3.觀察氧療效果，及時評價。危重患者護理查房新增護理措施特殊用藥的護理1.患者使用藥物種類較多，應(yīng)密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，輸注甘露醇時要注意選擇較粗直的血管，觀察穿此處皮膚，避免藥物外滲；2.應(yīng)用安定時應(yīng)著重觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、神志的變化，注意有無呼吸抑制；危重患者護理查房新增護理措施腹痛、胸痛的護理1.密切觀察并及時評估腹痛、胸痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，有無伴隨癥狀，病情變化時及時告知醫(yī)生；2.給予暫禁食，保持口腔清潔；3.遵醫(yī)囑及時補充營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4.觀察心率的節(jié)律、頻率有無異常；5.觀察排便有無異常。危重患者護理查房新增護理措施心理護理1.安撫患者情緒，耐心與其交流，傾聽其主訴，注意觀察動態(tài)心理變化；2.講解疾病的相關(guān)知識，緩解其心理壓力，從而減輕焦慮；3.給予屏風(fēng)遮擋，保持室內(nèi)光線柔和，制造安靜休息環(huán)境。危重患者護理查房護理效果評價1.患者經(jīng)積極治療和護理現(xiàn)神志清楚，可正確回答問題，未再出現(xiàn)抽搐；2.患者現(xiàn)心率50-60次/分，已給予動態(tài)心電