危重病人觀察要點幻燈片

危重病人觀察要點

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黃雪珍危重病人觀察要點1病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的人危重病人危重病人觀察要點1危重病特點病情變化急驟潛在生命危險大致病原因不清危重病人觀察要點1危重病人的一些共有特征病情重病情變化快置管多多有不同程度的意識障礙多是臥床病人多有食欲不振或不能進食危重病人觀察要點1潛在問題心跳呼吸驟停壓瘡墜床燙傷意外拔管誤吸和/或窒息危重病人觀察要點1發(fā)現(xiàn)搶救及時護理得當---

病人可能轉(zhuǎn)危為安反之---可發(fā)生生命危險因此危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗！危重病人觀察要點1護理人員應(yīng)具備：訓練有素的觀察力嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L去偽存真、評價分析、反復印證的能力廣博的醫(yī)學知識做到“五勤”——勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄危重病人觀察要點1病情觀察的意義及時發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化提供及時的醫(yī)療救治和護理促進病人盡早康復，為危重病人贏得搶救時機危重病人觀察要點1病情觀察的方法?通過視、觸、聽、叩、嗅了解病人信息?通過與其他醫(yī)護人員和病人及家屬的交流，閱讀病歷、交班報告、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料?通過借助儀器，如心電監(jiān)護儀、微血管血糖監(jiān)測儀等危重病人觀察要點1病情觀察內(nèi)容一般觀察情況危重病重點病情觀察危重病人觀察要點1一般觀察情況飲食與營養(yǎng)觀察有無特殊飲食愛好。營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等進行綜合判斷面容與表情急性面容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦慢性面容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺貧血面容：面色蒼白，唇色及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳

危重病人觀察要點1體位指個體在臥位時所處的狀態(tài)，分為主動體位、被動體位、強迫體位三種姿勢與步態(tài)病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變化的征兆之一睡眠皮膚與粘膜嘔吐嘔吐時應(yīng)注意觀察時間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀、排泄物等危重病人觀察要點1意識瞳孔生命體征水電解質(zhì)酸堿平衡各種管路特殊檢查、藥物治療的觀察心理危重病人重點病情觀察危重病人觀察要點1危重癥患者的意識觀察意識的定義意識障礙的幾種類型意識障礙程度的評估危重病人觀察要點1什么是意識？意識意識的內(nèi)容

大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為危重病人觀察要點1意識障礙—嗜睡

最輕的意識障礙；持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡危重病人觀察要點1意識障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)危重病人觀察要點1意識障礙—淺昏迷

意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對強烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變危重病人觀察要點1意識障礙—中度昏迷

對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁危重病人觀察要點1意識障礙—深昏迷

對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁危重病人觀察要點1瞳孔瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對稱性及對光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為2~5mm，平均為3~4mm危重病人觀察要點1瞳孔瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm為瞳孔縮小，<1mm為針尖樣瞳孔，見于虹膜炎癥或有機磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒。瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大、對光反射減弱或消失以及神志不清提示腦病變危重病人觀察要點1生命體征脈搏體溫呼吸血壓危重病人觀察要點1體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C

直腸溫度36.5~37.7°C

腋下溫度36.0~37.0°C危重病人觀察要點1發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）低熱：37.3~38.0°C中度熱：38.1~39.0°C高熱：39.1~41.0°C超高熱：41.0°C以上體溫>38.0°C及時報告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)測體溫危重病人觀察要點1體溫過低輕度32~35℃中度30~32℃ 重度30℃以下 致死溫度23~25℃馬上保暖處理及環(huán)境升溫危重病人觀察要點1熱型稽留熱：T>39℃，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不>1℃。

常見于大葉性肺炎、傷寒弛張熱：T高低不一，波動大，日差>1℃，但最低

溫仍>正常水平。常見于敗血癥、化膿性

感染等。間歇熱：發(fā)熱期與正?；蛘Ｒ韵耇交替出現(xiàn)。常見

于瘧疾、急性腎盂腎炎等不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見

于流感、癌性發(fā)熱等危重病人觀察要點1脈率成人為60~100次/分脈律正常的心律均勻規(guī)則，間歇時間相等。最常見是期前收縮和心房顫動脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓大小。

脈搏觀察危重病人觀察要點1脈搏頻率異常脈率<60次/分竇緩,正常見于老年人、運動員和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等脈率>100次/分竇速常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運動時危重病人觀察要點1脈搏節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時偶爾也會出現(xiàn)間歇脈脈搏短絀即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。見于心房纖維顫動的患者。危重病人觀察要點1脈搏強弱異常洪脈當心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大

時，脈搏大有力，稱洪脈，見于高熱病人絲脈當心輸出量減少，動脈充盈度降低,脈搏細

弱無力，捫之如細絲、稱絲脈。見于大出

血、休克病人交替脈節(jié)律正常而一強一弱交替改變的脈搏。

這是由于心肌受損，心室收縮強弱交替

引起，見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥

樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。奇脈吸氣時脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，

稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1血壓的觀察正常成人安靜狀態(tài)下血壓90-140/60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg

下肢>上肢20-40mmHg袖帶寬度松緊影響：過寬過緊偏低，過窄過送偏高危重病人觀察要點1CVP中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況正常5-12cmH2O危重病人觀察要點1CVP適應(yīng)癥急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全需要大量補液、輸血時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負荷超重的危險擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當水平，更好耐受手術(shù)血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭）危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1呼吸的觀察深度異常深大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、頻死的病人聲音異常蟬鳴樣呼吸常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸常見于昏迷、睡眠呼吸暫?；颊呶Ｖ夭∪擞^察要點1呼吸音異常干羅音：呼氣相明顯，持續(xù)時間長，局限分布支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤，廣泛分布見于支氣管哮喘、COPD

濕羅音：水泡音（大（痰鳴音）、中、小水泡音）多在吸氣時聞及，斷續(xù)而短暫，單側(cè)見于支擴、肺炎、肺結(jié)核；雙側(cè)見于左心功能不全，急性肺水腫危重病人觀察要點1呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管（三凹征）異物喉頭水腫等呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、肺不張、大量的胸腔積液

危重病人觀察要點1及時有效排痰，保持呼吸道通暢！危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1缺氧PaO2正常80-100mmHg輕度缺氧PaO260-80mmHg中度缺氧PaO240-60mmHg重度缺氧PaO2<40mmHg危重病人觀察要點1經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%

如監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調(diào)試指頭夾，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。危重病人觀察要點1給氧方式鼻導管吸氧面罩吸氧（包括無創(chuàng)通氣給氧、簡易呼吸皮囊給氧）

人工氣道建立給氧危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測水平衡紊亂水不足——脫水：高滲性脫水

等滲性脫水

低滲性脫水水過多——水中毒準確記錄出入量危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1電解質(zhì)失衡正常值：血鉀：3.5~5.5mmol/L血鈉：135~145mmol/L血鈣：2.1~2.75mmol/L血鎂：0.7~1.2mmol/L危重病人觀察要點1生理功能鉀參與細胞代謝、維持細胞內(nèi)正常滲透壓、維持神經(jīng)肌肉的興奮性、維持細胞內(nèi)外正常的酸堿平衡.鈉維持細胞外液滲透壓、維持細胞外液容量穩(wěn)定、對N-M興奮性影響鈣能維持神經(jīng)肌肉的正常興奮和心跳規(guī)律、參與骨質(zhì)鈣化，參與血凝過程中抑制毒物的吸收危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1患者，男，42歲，車禍傷7小時，現(xiàn)意識呈嗜睡狀，BP88/50mmHg。查血氣示：PH7.127PCO234.5mmHgPO2106mmHg血鉀3.8mmol/LABE-16.6mmol/LSBE-16.5mmol/LHCO310.9mmol/L該患者血氣存在什么問題？危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1危重病人觀察要點1安全護理--管道護理危重病人常見管路人工氣道靜脈導管：中心靜脈導管、外周靜脈導管動脈導管胃腸管：尿管手術(shù)引流管各類監(jiān)護導線危重病人觀察要點1安全護理—管道護理

管道護理的目的防止脫出利用監(jiān)護有利治療危重病人觀察要點1安全護理—管道護理管道