兒科大病歷范文(3篇)

兒科大病歷范文(3篇)病例介紹：患者王登發(fā)，男性，46歲，主因"四肢麻木5個(gè)月，加重伴無力、肌肉萎縮2個(gè)月"于2022-10-15入院。

現(xiàn)病史：入院前5個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)足部及指尖麻木，性質(zhì)不劇，不影響工作生活，故未予重視（曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，具體不詳）。但癥狀在入院前2個(gè)月進(jìn)行性加重，麻木癥狀逐漸向上發(fā)展，足部麻木進(jìn)展至膝關(guān)節(jié)以上10厘米，并出現(xiàn)手部麻木，伴有肢體的活動(dòng)力弱、四肢肌肉萎縮，以下肢為著，以至不能行走。

上述癥狀在活動(dòng)后加重，曾在蘭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為"慢性格林-巴利綜合征"給予免疫球蛋白（5克、靜點(diǎn)、療程為一周）、皮質(zhì)類固醇激素（甲基強(qiáng)的松龍1。0克、靜點(diǎn)、1天，0。

5、靜點(diǎn)、3天，后改為強(qiáng)的松片80毫克、口服、1/日至入院時(shí)已半個(gè)月）及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，四肢肌力略有好轉(zhuǎn)，但肌肉萎縮及四肢麻木癥狀未見改善，為求進(jìn)一步診治，來我院門診以"慢性格林-巴利綜合征"收住院。自發(fā)病以來，體重下降30斤左右，無發(fā)熱，無呼吸及吞咽困難，無肌肉疼痛及強(qiáng)直，無視物模糊及復(fù)視，無頭痛、頭暈，無智能下降，無意識(shí)喪失及抽搐發(fā)作，二便正常。

既往史：既往體健，否認(rèn)上呼吸道感染史、腹瀉及疫苗接觸史，否認(rèn)放射物及毒物接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、血液病及心臟病史，否認(rèn)藥物過敏史；家族史：無特殊記載。有飲酒史20余年，3次/周，0。

5-1斤/次。查體主要體征：神志清楚，言語正常，智能檢查正常，查體合作。

顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力雙側(cè)上肢近端5級，遠(yuǎn)端5級弱，雙下肢肌力近端4級，遠(yuǎn)端0級，四肢肌張力減弱，四肢腱反射對稱性降低，病理征未引出。

四肢肌肉萎縮，雙側(cè)手部及雙膝關(guān)節(jié)上10厘米以下痛覺過敏，雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動(dòng)覺減弱，頸軟，克氏征陰性。Lasegue征陰性。

心肺腹查體未見異常。右側(cè)耳前區(qū)約1cmX1cm黑色素痣，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)直徑約1cm帶蒂贅生物。

輔助檢查：血常規(guī)（17/9）：正常。血常規(guī)（15/10）：白細(xì)胞14600/mm3，血生化（17/9）:ALT106U/L,AST43U/L血生化（16/10）:ALT59U/L，余（-）CSF生化（20/9）:Pro1。

3g/L,Glu4。0mmol/l,Cl-115。

9mmol/l,CSF常規(guī)（-），細(xì)胞學(xué)檢查僅見少量淋巴細(xì)胞，未見瘤細(xì)胞。CSF生化（15/10）:Pro91mg%,Glu5。

7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常規(guī)（-）。血及CSF特異性腦組織抗體抗Hu、Yo、Ri均（-）血沉正常，乙肝HBsAg（)、HBeAb（+)、HBcAb(),HCV抗體（-），HIV抗體（-）腫瘤全項(xiàng)（26/9）:SF413。

84ng/ml(12-245)腫瘤六項(xiàng)（22/10）：β2-M增高（1。8mg/L），余（-）。

血風(fēng)濕全套（-）胃鏡：提示慢性糜爛性胃炎，結(jié)腸鏡未見異常。血M蛋白（-）EMG(11/6,19/9)提示周圍神經(jīng)MCV和SCV減慢，潛伏期延長或不能引出，呈神經(jīng)源性改變；由于電壓低或潛伏期不能引出，故重頻電刺激無法查。

**X片（-），**CT(-),ECG示完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波。腹部超聲（20/9）提示肝脾腫大，肝臟彌漫性病變，膽、胰、雙腎未見異常；腹部CT（-)腹部超聲（23/10）：脾大，肋下2cm，肝臟、胰腺、雙腎未見異常全身骨掃描提示雙肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足部放射性呈對稱性增高，考慮良性病變，不除外反應(yīng)□感神經(jīng)性萎縮。

頭MRI平掃（-），腰骶MRI平掃（-）泌尿系超聲提示前列腺輕度增生；雙腎上腺、膀胱（-）主要治療經(jīng)過：外院給予丙種球蛋白（5givgtt共7天）外院皮質(zhì)類固醇激素甲強(qiáng)龍（0。5-1。

0givgtt共5天）后改為強(qiáng)的松片80mg/d口服（共15天）近1個(gè)月口服強(qiáng)的松片60mg/d，及神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療入院后丙種球蛋白（40givgtt共5天）專家討論意見：依據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，腦脊液呈"蛋白-細(xì)胞分離"，定位于周圍神經(jīng)較為肯定。定性診斷除考慮"慢性吉蘭-巴雷綜合征"外，鑒于患者應(yīng)用激素、丙種球蛋白等藥物治療效果差，還應(yīng)考慮以下幾類疾病：（1）腫瘤綜合征：患者病史中有體重下降，查體肝脾腫大，腫瘤六項(xiàng)提示"SF增高、β2-微球蛋白增高，"臨床應(yīng)用激素治療病情曾有一度好轉(zhuǎn)，應(yīng)不能除外淋巴瘤，特別是非何杰金氏淋巴瘤。

建議：淋巴結(jié)活檢，送病理檢查除外淋巴瘤；骨髓穿刺檢查，除外血液系統(tǒng)疾??；行全身PET檢查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。復(fù)查腫瘤六項(xiàng)。

（2）OEMS綜合征：本病為中年起病，出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的多發(fā)性周圍神經(jīng)??；同時(shí)可見肌肉萎縮，但一般為多系統(tǒng)受累，常伴有皮膚變黑、多毛，肝脾腫大，水腫，陽痿，M蛋白血癥等表現(xiàn)，該患者皮膚較黑，肝脾腫大，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查血M蛋白等檢查。（3）肝臟疾病引起的周圍神經(jīng)病：患者肝脾腫大，肝功能異常，："乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗體+、乙型肝炎核心抗體+。

"應(yīng)完善肝臟代謝方面檢查，可行腦脊液乙肝肝炎表面抗原檢查。（4）慢性酒精中毒所致的周圍神經(jīng)損害：有長期飲酒史，慢性進(jìn)行性周圍神經(jīng)受累的癥狀和體征，但皮膚營養(yǎng)障礙不明顯，戒酒后癥狀恢復(fù)不明顯，尚需排除其他原因所致周圍神經(jīng)受累疾病。

兒科大病歷范文第2篇

入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號(hào)入院日期1991—12—69:00病史記錄日期1991—12—69:40病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。

現(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起發(fā)熱，℃（肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。

12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱℃，咳嗽氣急加重急診入院。

病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。

無嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。

于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。

喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。

間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。

生活習(xí)慣每晚睡眠10~12小時(shí)，白天睡2~3小時(shí)，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。

傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。

外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，7個(gè)月注射百自破三次聯(lián)疫苗。

家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。

家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫℃（R），脈搏140/min，呼吸38/min，血壓(70/55mmHg)，體重，身長74cm。

，坐高，頭圍45cm。胸圍44crn。

一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點(diǎn)，無水腫，腹壁皮下脂肪厚。

淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約*，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。

眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。

鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，無斜視，無震顫。耳部兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。

鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇凰闹茌p度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。

咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動(dòng)，頸靜脈無明顯怒張。

**胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。

觸診：哭時(shí)語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約。

聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。

觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約處。

聽診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2>A2。

腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。

肝下緣距右鎖骨中線助緣，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

叩診：無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外**外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。

四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。

神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,*1012/L,*109/L,N70%,L30%。

大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2~3/HP。

X線胸片：雙肺野中下部小斑。

兒科大病歷范文第3篇

兒科病歷書寫范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1號(hào)入院日期1991—1—69：病史記錄日期1991—1—69:4病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。

現(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

1月4日起發(fā)熱，℃（肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。

1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱℃，咳嗽氣急加重急診入院。

病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。

無嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。

于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重評分1分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。

喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。

間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。

生活習(xí)慣每晚