血液透析患者常見心律失常處理原則和藥物選擇

血液透析患者常見心律失常處理原則和藥物選擇血透室趙曉倩2020年4月心律失常定義01處理原則02PART抗心律失常藥物治療03PART目錄App心律失常定義ortingonactivitiesreportmeeting01心律失常定義

心律失常是血液透析患者常見并發(fā)癥，可以在透析間期或透析過程中發(fā)生，是導致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常見心律失常類型包括房顫、室性心律失常及房室傳導阻滯等。需要緊急處理的心律失常包括:①快速型心律失常:室上性心動過速、快速房顫、室性心動過速，室顫等;②緩慢型心律失常:二度II型以及三度房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩或頻發(fā)竇性停搏導致血流動力學不穩(wěn)定或阿-斯綜合征的患者。App處理原則ortingonactivitiesreportmeeting02

處理原則(一)透析間期心律失常1.明確心臟基礎疾病缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌淀粉樣變及心臟瓣膜病等。2.查找病因與誘發(fā)因素(1)電解質紊亂:高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥。(2)新發(fā)冠脈事件，尤其是心肌梗死。(3)其他原因:包括頸內靜脈導管置入右心房過深;服用引起QT間期延長的相關藥物，如大環(huán)內酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、抗真菌藥物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮zaozi

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類藥物、米多君及抗抑郁藥物等。3.藥物治療對

導致血流動力學不穩(wěn)定的心律失常，應立即處理病因與誘因，盡快給予相應藥物治療。4.特殊治療1)電解質紊亂導致的心律失常，應積極糾正電解質紊亂，血流動力學穩(wěn)定的患者，應緊急血液透析治療。2)快速心律失常可能導致血流動力學不穩(wěn)定的患者，應盡快電復律，并在心臟?？漆t(yī)師協(xié)助下開展其他治療。房室傳導阻滯二二度II型以上、嚴重竇性心動過緩以及竇性停搏大于3s的患者可考慮安置心臟起搏器;頻發(fā)室性期前收縮藥物治療無效者可行射頻消融;多發(fā)短陣室性心動過速、心室顫動在藥物治療基礎上安置埋藏式心臟除顫儀等。

處理原則(二)透析中心律失常1.盡快明確心律失常類型及原因(1)立即進行心電圖檢查明確心律失常類型，給予心電血壓監(jiān)護。(2)急檢血電解質，血氣分析;疑似心肌梗死的患者，應急檢肌鈣蛋白等心肌損傷標志物。2.常見誘因及緊急處理(1)高鉀血癥或伴有酸中毒患者，應避免糾正酸中毒、降鉀過快，引發(fā)或加重心律失常。(2)低鉀血癥或伴有低鈣血癥患者，應避免使用低鉀、低鈣透析液以減少房顫或長Q-T間期引發(fā)室性心律失常和心搏驟停風險。如已出現心律失常，首先通過透析管路或靜脈補充氯化鉀、氯化鈣或葡萄糖酸鈣。(3)透前體重增長過多或容量超負荷的心衰患者，超濾速度不宜超過15ml/min,可延長透析時間完成設定的超濾目標。(4)新發(fā)冠脈綜合征患者，根據患者血壓狀態(tài)給予口服或靜脈滴注硝酸甘油、口服抗血小板藥物，盡快停止透析或者改連續(xù)性腎替代治療，轉?？浦委煛?5)出現心搏驟停，立即終止透析，啟動心肺復蘇。3.抗心律失常藥物治療經上述處理后，心律失常未完全控制，可以根據心律失常類型給予藥物處理。App抗心律失常藥物治療03抗心律失常藥物治療(一)室上性心動過速1.可首先采用刺激迷走神經方法深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作(Valsalva法)，或用壓舌板等刺激咽喉部產生惡心感，可終止發(fā)作，如無效給予藥物治療。2.藥物治療維拉帕米(異搏定):可用于各種類型室上性心動過速，但禁用于伴有p-w的心房顫動。建議起始劑量5mg稀釋后緩慢靜脈注射至少2min。如無效，15~30min后重復5mg，靜脈注射總量≤20mg。(2)胺碘酮:對各種類型室上性心動過速均有效，特別是合并心肌缺血或心力衰竭的器質性心臟病患者。建議給予胺碘酮150mg，10min

內靜脈注射;之后續(xù)以1mg/min靜脈注射維持6h;隨后以0.

5mg/min靜脈滴注維持18h.

1天內累積劑量-

-般不超過1.

2g?；谟盟幇踩目紤]，建議靜脈注射胺碘酮時心電監(jiān)護。(3)腺苷:僅適合年輕且心臟無明確器質性病變的患者。建議劑量為6mg(2ml)1~2s內靜脈注射。如無效,可在數分鐘后給予12mg同樣速度靜脈注射。該治療方法有誘發(fā)心搏驟停的風險，使用前應做好心臟復蘇的準備。(4)洋地黃類藥物:伴有心力衰竭的患者可選用去乙酰毛花苷(西地蘭)注射液。建議首次劑量0.2~0.4mg,5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射(10~20min)。2~

4h后可再給予0.

2~0.4mg靜脈注射，總量不超過1.

0mg/d。在處理的同時一定要檢測血電解質，低鉀血癥、高鈣血癥易造成洋地黃中毒。預激綜合征者禁用。(5)普羅帕酮(心律平):伴有預激綜合征的患者可以選用。建議劑量1~1.

5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀釋后，靜脈注射10min,

可10~20min重復1次，靜脈注射總量不超過210mg。

靜脈注射起效后改為靜脈滴注，滴速0.5~1.

0mg/min.抗心律失常藥物治療(二)心房顫動1.存在電解質紊亂如低血鉀，應首先給予相應處理。2.不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者，可給予選擇靜脈注射鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制心室率。(1)鈣通道阻滯劑:維拉帕米建議劑量2.5~

5mg，稀釋后至少2min緩慢靜脈注射，每15~30min可重復5~

10mg，靜脈注射總量不超過20mg。(2)

β受體阻滯劑:美托洛爾(倍他樂克)建議劑量5mg

(5ml)

靜脈注射5min,每5min重復靜脈注射，靜注總量不超過15mg

(注意每次測心率，血壓(3)合并心力衰竭患者，可給予毛花苷C

(西地蘭)

0.2~0.

4mg稀釋后靜脈注射10~20min，如無效，可在20~30min后再給0.2

~0.4mg靜脈注射，最大量1.

0mg/d。(4)合并急性冠脈綜合征的患者，首先用硝酸酯類擴張冠脈，抗心律失常首選胺碘酮。建議劑量5mg/kg,稀釋后靜脈泵注1h,繼之50mg/h靜脈泵注6h;隨后以0.5mg/min維持靜脈滴注18h。1天內累積劑量--般不超過1.2g。(5)合并血流動力學不穩(wěn)的患者，首選同步直流電復律。復律前應給子地西泮(安定)

10~

15mg使患者處于嗜睡狀態(tài)下電復律。起始電量60~

100J

(雙相波)或150J

(單相波)。-

-次復律無效，應緊接進行再次復律(最多3次)。再次.復律應增加電量，最大可用到200J

(雙相波)或300J

(單相波)?？剐穆墒СＫ幬镏委?三)室性心律失常1.不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療。心率偏快且沒有禁忌證時可使用β受體阻滯劑。存在β受體阻滯劑禁忌證、且癥狀明顯，可短期使用美西律(慢心律)

150mg~

200mg/次，3次/日，口服。2.

合并急性冠狀動脈綜合征的室性期前收縮，可以選擇β受體阻滯劑，禁忌證包括嚴重低血壓、心動過緩、哮喘、嚴重外周血管病變等。老年患者，建議小劑量開始，根據耐受情況逐步上調劑量;對老年慢性心力衰竭患者，尤其是心功能II或IV級，其劑量的增加更加謹慎。3.心室顫動(1)立即進行心肺復蘇(CPR)，

包括胸外按壓、開放氣道、人工呼吸。(2)盡早電除顫:最大能量(雙相波200]或單相波360J)非同步直流電除顫復律。除顫后立即重新恢復心肺復蘇，直至5個周期的按壓與通氣后復查心律，確定是否需要再次除顫。(3)腎上腺素:電除顫和心肺復蘇2min后室顫仍持續(xù)時，1mg加生理鹽水10ml稀釋后靜脈注射，可重復使用。(4)胺碘酮:①心肺復蘇、除顫和腎上腺素治療無效時，可給予胺碘酮300mg(相當于5mg/kg)稀釋后靜脈注射10min,并再次以最大電量除顫。②如循環(huán)未恢復，可再追加1次胺碘酮，150mg

(2.

5mg/kg)靜脈注射10min。③心室顫動終止后，通常以胺碘酮0.

5~

1mg/min維持靜脈滴注，1天內累積劑量一-般

不超過1.

2g?？剐穆墒СＫ幬镏委?5)利多卡因:如不能使用胺碘酮，可選擇利多卡因。負荷量1.

0mg/kg，稀釋后靜脈注射3~5min,如無效,5~10min后可重復負荷量靜脈注射，繼以1~4mg/min靜脈滴注維持。但lh內最大用量不超過200~

300mg

(4.

5mg/kg)。連續(xù)應用24~48h后半衰期延長，應減少維持量。四)緩慢型心律失常1.存在電解質紊亂比如高鉀血癥，應給予緊急降血鉀處理。2.藥物治療(1)阿托品:起始劑量建議0.5mg稀釋后靜脈注射，必要時重復靜脈注射，24h總量不超過2.0mg。(2)異丙腎上腺素:阿托品治療無效時，可選擇;伴有血壓下降的患者可以選擇多巴