中國(guó)成人2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)

中國(guó)成人２型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)

（2020）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景糖化血紅蛋白是血紅蛋白發(fā)生非酶糖化的產(chǎn)物。其中珠蛋白β鏈Ｎ端纈氨酸殘基與葡萄糖發(fā)生非酶糖化所形成的Ａｍａｄｏｒｉ產(chǎn)物稱為糖化血紅蛋白(ＨｂＡ１Ｃ)。ＨｂＡ１Ｃ是目前評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在糖尿病的管理中具有重要價(jià)值。目前多數(shù)糖尿病指南推薦一般成人Ｔ２ＤＭ患者的ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值為<７.０％。但美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ＡＣＰ)最近將非孕期一般成人Ｔ２ＤＭ患者的ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值定在７.０％~８.０％，這引起了廣泛的討論。定義一、一般成人Ｔ２ＤＭ患者１.對(duì)于大多數(shù)成人Ｔ２ＤＭ患者，推薦ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)為<７.０％。２.對(duì)于年輕、病程較短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、不合并ＣＶＤ的Ｔ２ＤＭ患者，推薦ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)為<６.５％甚至接近正常。３.經(jīng)單純生活方式干預(yù)或應(yīng)用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥治療，且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的Ｔ２ＤＭ患者，在ＨｂＡ１Ｃ<６.５％后應(yīng)維持治療，不宜減弱降糖治療強(qiáng)度。４.ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的病程進(jìn)展和病情變化，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳平衡。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)推薦二、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ極高危的Ｔ２ＤＭ患者對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ極高危風(fēng)險(xiǎn)的Ｔ２ＤＭ患者，推薦ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)為<８.０％。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)推薦三、老年Ｔ２ＤＭ患者１.老年Ｔ２ＤＭ患者的ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)宜個(gè)體化，應(yīng)充分考慮患者的健康狀況等因素。２.對(duì)于健康狀況良好的老年患者，建議將ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)設(shè)定為<７.５％。３.對(duì)于健康中度受損的老年患者，建議將ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)設(shè)定為<８.０％。４.對(duì)于健康狀態(tài)差的老年患者，建議將ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)設(shè)定為<９.０％。５.對(duì)于合并阿爾茨海默病的患者，若預(yù)期壽命<５年，ＨｂＡ１Ｃ可控制在<９.０％；若預(yù)期壽命較長(zhǎng)，ＨｂＡ１Ｃ可控制在７.５％左右。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)推薦四、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的Ｔ２ＤＭ患者糖尿病病程>１５年、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)無(wú)感知性低血糖、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病(如肝腎功能不全)或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，建議將ＨｂＡ１Ｃ控制在７.０％~９.０％。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)推薦五、妊娠期高血糖患者１.對(duì)于計(jì)劃妊娠的Ｔ２ＤＭ患者，在不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖應(yīng)盡可能接近正常，建議ＨｂＡ１Ｃ<６.５％時(shí)妊娠，應(yīng)用胰島素治療者可適當(dāng)放寬至ＨｂＡ１Ｃ<７.０％。２.對(duì)于妊娠期的糖尿病患者，建議血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<５.３ｍｍｏｌ/Ｌ，餐后１ｈ血糖<７.８ｍｍｏｌ/Ｌ，餐后２ｈ血糖<６.７ｍｍｏｌ/Ｌ。３.對(duì)于妊娠期的糖尿病患者，不推薦采用ＨｂＡ１Ｃ作為衡量血糖控制狀況的指標(biāo)。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)推薦六、其他情況１.對(duì)于合并ＣＫＤ的Ｔ２ＤＭ患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，一方面應(yīng)防范低血糖，另一方面應(yīng)避免明顯高血糖導(dǎo)致的急性代謝紊亂、感染及其他并發(fā)癥。２.對(duì)于合并惡性腫瘤等情況的患者，若預(yù)期壽命<５年，ＨｂＡ１Ｃ可控制在<９.０％。若預(yù)期壽命較長(zhǎng)，ＨｂＡ１Ｃ可控制在７.５％左右。３.對(duì)于執(zhí)行治療方案較困難的情況，如精神或智力障礙、視力減退等，ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<９.０％。４.對(duì)于家庭收入和受教育程度較低、醫(yī)療保障和醫(yī)療條件較差的患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)綜合考慮，適當(dāng)放寬，盡量避免嚴(yán)重低血糖或高血糖發(fā)生，以免加重病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)推薦１.包括糖尿病教育、生活方式干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)及降糖藥物治療在內(nèi)的綜合管理是Ｔ２ＤＭ患者實(shí)現(xiàn)ＨｂＡ１Ｃ達(dá)標(biāo)的有效手段。２.對(duì)于新診斷的Ｔ２ＤＭ患者，如生活方式干預(yù)不能使ＨｂＡ１Ｃ達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)藥物治療，單藥治療３個(gè)月ＨｂＡ１Ｃ仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行聯(lián)合治療。３.在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮并發(fā)癥或合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、治療費(fèi)用、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、患者偏好等因素，ＨｂＡ１Ｃ水平可作為選擇降糖藥物的依據(jù)之一。如ＨｂＡ１Ｃ水平與目標(biāo)值的差值≥１％時(shí)，宜考慮選擇降糖能力較強(qiáng)的藥物。中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ達(dá)標(biāo)策略推薦ＵＫＰＤＳ、ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ研究概要ＵＫＰＤＳ、ＡＣＣＯＲＤ、ＡＤＶＡＮＣＥ及ＶＡＤＴ研究概要本共識(shí)建議大多數(shù)成人Ｔ２ＤＭ患者的ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)為<７.０％，當(dāng)然，ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)還應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理。并對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、成本/效益比、可及性等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，以期達(dá)到最合理的平衡。中國(guó)指南推薦成人２型糖尿病患者個(gè)體化糖化血紅蛋白(ＨｂＡ１Ｃ)控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ極高危的Ｔ２ＤＭ患者，推薦ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)為<８.０％。已有ＣＶＤ病史或ＣＶＤ極高危的Ｔ２ＤＭ患者本共識(shí)遵循ＣＤＳ指南中的定義，即老年糖尿病的年齡界限為≥６０歲，包括６０歲以前診斷和６０歲以后診斷的糖尿病。相對(duì)健康(合并的慢性疾病較少，身體機(jī)能狀態(tài)較好，認(rèn)知功能完整)的老年患者有較長(zhǎng)的預(yù)期壽命，可以考慮將ＨｂＡ１Ｃ控制到<７.５％。若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物(如胰島素或胰島素促泌劑)，ＨｂＡ１Ｃ不宜低于７.０％。健康中度受損(合并多種慢性疾病，有２項(xiàng)以上的日常活動(dòng)能力受損，或有輕到中度的認(rèn)知功能障礙)的老年患者有中等長(zhǎng)度的預(yù)期壽命，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值可放寬至<８.０％。若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，ＨｂＡ１Ｃ不宜低于７.５％。健康狀態(tài)較差(如慢性疾病終末期、長(zhǎng)期需要他人照護(hù)等)的老年患者預(yù)期壽命有限，治療獲益不確定，ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值可進(jìn)一步放寬至<９.０％。若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，ＨｂＡ１Ｃ不宜低于８.０％。此外，合并阿爾茨海默病的患者及老年獨(dú)居者，若預(yù)期壽命較長(zhǎng)，ＨｂＡ１Ｃ可控制在７.５％左右。若預(yù)期壽命<５年，ＨｂＡ１Ｃ可控制在<９.０％。老年Ｔ２ＤＭ患者糖尿病病程>１５年、既往發(fā)生過(guò)無(wú)感知性低血糖、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病(如肝腎功能不全)或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，最重要的是防范低血糖的發(fā)生，并避免患者出現(xiàn)高血糖癥狀。針對(duì)此類患者的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，建議將ＨｂＡ１Ｃ控制在７.０％~９.０％。低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的Ｔ２ＤＭ患者妊娠期高血糖包括以下三種情況:(１)孕前糖尿病，指孕前確診的１型、２型或特殊類型糖尿病。(２)妊娠期顯性糖尿病，指孕期任何時(shí)間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕期人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(３)妊娠期糖尿病，指妊娠期間首次發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖并未達(dá)到顯性糖尿病的水平。妊娠期高血糖患者對(duì)于計(jì)劃妊娠的糖尿病患者，在不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖應(yīng)盡可能接近正常，建議ＨｂＡ１Ｃ<６.５％時(shí)妊娠。應(yīng)用胰島素治療者可適當(dāng)放寬至ＨｂＡ１Ｃ<７.０％，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。不建議血糖控制不佳患者考慮妊娠，這些患者應(yīng)首先控制血糖，因?yàn)楦哐菚?huì)明顯增加早期流產(chǎn)和胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期高血糖患者Ｔ２ＤＭ合并ＣＫＤ患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。一方面應(yīng)防范低血糖，另一方面應(yīng)避免明顯高血糖導(dǎo)致的急性代謝紊亂、感染及其他并發(fā)癥。對(duì)于大多數(shù)年齡<４０歲的Ｔ２ＤＭ合并ＣＫＤ患者以及４０歲以上的ＣＫＤ１~２期患者，血糖控制可適當(dāng)嚴(yán)格，建議ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值為６.５％~７.５％。未使用胰島素治療的ＣＫＤ３~４期患者，ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值為７.０％~７.５％。正在使用胰島素治療的ＣＫＤ３~４期患者以及接受透析治療的ＣＫＤ５期患者，ＨｂＡ１Ｃ控制目標(biāo)值可放寬至７.５％~８.５％。Ｔ２ＤＭ合并ＣＫＤ患者的血糖控制對(duì)于合并惡性腫瘤的患者，若預(yù)期壽命較長(zhǎng)，ＨｂＡ１Ｃ可控制在７.５％左右。若預(yù)期壽命<５年，ＨｂＡ１Ｃ可控制在<９.０％。對(duì)于執(zhí)行治療方案較困難的患者，如精神或智力障礙者、視力減退者等，亦建議ＨｂＡ１Ｃ放寬至<９.０％。對(duì)于ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值設(shè)定為<９.０％的患者，治療的主要目的是預(yù)防嚴(yán)重低血糖的發(fā)生并防止明顯高血糖所致的急性代謝紊亂、感染及其他并發(fā)癥。其他中國(guó)成人Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)值的建議各類常用降糖藥物的特點(diǎn)及適用人群２型糖尿病患者降糖治療及達(dá)標(biāo)策略流程圖ＨｂＡ１Ｃ達(dá)標(biāo)是所有Ｔ２ＤＭ患者降糖治療的共同目的，但ＨｂＡ１Ｃ的目標(biāo)值則應(yīng)因人而異。大多數(shù)成人Ｔ２