附加險(xiǎn)投保單

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附加險(xiǎn)投保單

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┃附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼

│no：

┃

┠──────────┼────┨保險(xiǎn)合同

┃附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼

│no：

┃

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公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本投保單。

□體檢□免體檢

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┃第一部分

┃

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┃1．主險(xiǎn)名稱(chēng)：

主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：

元（￥

）

┃

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┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：

主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：

┃

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┃2．被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：

誕生日期：年月日┃

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┃年齡：

民族：未婚□

已婚□

職業(yè)：

職業(yè)編碼：

┃

┃

（此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě)）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住宅（如無(wú)特殊注明，將以此為通訊地址）：

┃

┃電話(huà)號(hào)碼（宅）：

（辦）：

郵編：□□□□□□□

┃

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┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下欄。

┃

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┃3．投保人姓名：身份證號(hào)碼：

□□□性別：

誕生日期：年月日

┃

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┃年齡：

民族：未婚□

已婚□

職業(yè)：

職業(yè)編碼：

┃

┃

（此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě)）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住宅（如無(wú)特殊注明，將以此為通訊地址）：

┃

┃電話(huà)號(hào)碼（宅）：（辦）：

與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

郵編：□□□□□□□

┃

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┃4．受益人姓名│性別│身份證號(hào)碼│與被保險(xiǎn)│受益份額│住宅│郵編

│聯(lián)系電話(huà)┃

┃

│

│

│人關(guān)系│

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│

┃

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┃

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┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人根據(jù)相等份額享有受益權(quán)。

┃

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┃5．附加險(xiǎn)名稱(chēng)

│保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃

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┃（1）意外損害保險(xiǎn)特約

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┃（2）附加意外損害醫(yī)療保險(xiǎn)特約

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┃

①意外損害醫(yī)療保險(xiǎn)金

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┃

②意外損害醫(yī)療津貼

□

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┃

┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約

□

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┃

┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約

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┃（5）

□

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┃

┃（6）

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┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫(xiě)）：

￥（

）

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┃7．付款方式：現(xiàn)金□

支票□

自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□

自行交納□

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┃8．特殊商定

┃

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┃其次部分