危重癥患兒護(hù)理查房模板

危重癥患兒護(hù)理查房

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患兒現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題明確護(hù)理診斷及相關(guān)有效的護(hù)理措施查房目的危重癥患兒護(hù)理合格率實(shí)時(shí)有效指導(dǎo)護(hù)理工作改進(jìn)并提高護(hù)理質(zhì)量.查房主要內(nèi)容主要護(hù)理診斷及措施患兒治療及護(hù)理膿毒血癥定義、病因重癥肺炎定義、臨床表現(xiàn)病例介紹、輔助檢查病例介紹20床田梓星，男，5個(gè)月，因“呻吟伴輕咳2小時(shí)”入院，既往史有反復(fù)喘息病史（醫(yī)療模板）10.13診斷：10.16診斷：1、重癥肺炎1、重癥肺炎2、膿毒血癥2、急性肺損傷3、全身炎性反應(yīng)綜合征3、膿毒血癥4、胸腔積液5、右肺肺不張6、多器官功能障礙

病例簡(jiǎn)介1、5個(gè)月患兒，急性起?。?、患兒于2小時(shí)前出現(xiàn)呻吟，偶有輕咳，體溫未測(cè)，無(wú)嘔吐、腹瀉等不適，在家未做特殊處理，今來(lái)我院就診（醫(yī)療模板）3、查體:T

38.3℃、HR200次/分、R60次/分、BP84/62mmhHg（醫(yī)療模板）體重5kg,神清，精神欠佳，口唇微紺，咽紅

輔助檢查血常規(guī)生化CTB超10.12WBC24.95×10＊9/L中性粒細(xì)胞87.9%PLT580×10＊9/LCRP109.12mg/L血沉25mm/h肝功能：白蛋白38.3g/

球蛋白27.4

g/L

腎功能：肌酐12umol/L尿素3.38mmol/L

心肌酶譜：肌酸激酶63u/L肌酸激酶同工酶13u/L電解質(zhì)：鈉134.75

mmol/L鉀5.37mmol/L

PCT1.44ng/ml

胸部CT結(jié)果提示：雙肺感染性病變右側(cè)肺不張、右側(cè)大量胸腔積液B超結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液量較多10.13WBC49.92×10＊9/L中性粒細(xì)胞89.3%PLT522×10＊9/LCRP257.65mg/L腎功能：肌酐19umol/L尿素2.8mmol/L心肌酶譜：肌紅蛋白

30ng/ml肌鈣蛋白0.12ng/ml

PCT27.13ng/ml

10.14WBC21.78×10＊9/L中性粒細(xì)胞87.9%PLT450×10＊9/LCRP341.83mg/L血沉57mm/h肝功能：白蛋白29.1g/

球蛋白36.1

g/L

PCT24.43ng/ml

10.15WBC11.98×10＊9/L中性粒細(xì)胞85.7%PLT391×10＊9/LCRP174.02mg/LHb84g/L肝功能：白蛋白27.7g/

球蛋白37

g/L

腎功能：肌酐10umol/L尿素3.03mmol/LPCT12.65ng/ml

感染嚴(yán)重呦！輔助檢查血?dú)夥治鯟TB超胸腔積液10.12PH值7.43氧分壓74mmHg二氧化碳分壓36.1mmHg氧飽和度95.2%結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液并右肺下葉少許外壓性不張10.13PH值7.52氧分壓56mmHg二氧化碳分壓34.1mmHg氧飽和度91.8%結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液，深度33mmB超室行穿刺，抽出10ml積液結(jié)果提示：積液為炎性滲出液，表明感染嚴(yán)重10.14PH值7.57氧分壓75mmHg二氧化碳分壓32.5mmHg氧飽和度96.9%10.17行胸片檢查提示右肺部有小部分不張10.15結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液，深度24mm10.16行纖支鏡術(shù)，應(yīng)用PS·10.1510.17結(jié)果提示：右側(cè)胸腔積液，深度24mmCRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白（醫(yī)療模板）CRP值>100mg/L，表示嚴(yán)重的疾病過(guò)程并常表示細(xì)菌感染的存在（醫(yī)療模板）知識(shí)小重點(diǎn)PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高（醫(yī)療模板）是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥和真菌感染的特異性指標(biāo)，而且也是膿毒血癥和炎癥活動(dòng)有關(guān)的多臟器衰竭的可靠指標(biāo)，PCT>2ng/ml表明膿毒癥或非常有可能升級(jí)為敗血性休克（醫(yī)療模板）疾病發(fā)展進(jìn)程感染SIRS全身炎癥反應(yīng)SEPSIS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征肺炎相關(guān)知識(shí)肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見(jiàn)，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致（醫(yī)療模板）呼吸道疾病在兒科四病中居首（醫(yī)療模板）輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無(wú)其他系統(tǒng)合并癥重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽呼吸急促重癥：呼衰、心衰精神萎靡、煩躁不安應(yīng)激性消化道出血、DIC重癥肺炎呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)患兒生命體征患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg肺不張相關(guān)知識(shí)概念：指全肺或部分肺呈收縮和無(wú)氣狀態(tài)，因而不能膨脹，體積萎陷（醫(yī)療模板）產(chǎn)生的原因有先天性及獲得性（醫(yī)療模板）先天性是指胎兒在出生時(shí)肺部有較多沒(méi)有充氣的肺泡存在且于出生后因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)障礙而不能快速充氣所造成病變（醫(yī)療模板）梗阻性肺不張：炎癥、痰液堵塞氣道、誤吸、支氣管異物、支氣管狹窄壓迫性肺不張：胸腔積液、膈肌麻痹、氣胸、胃擴(kuò)張手術(shù)因素：氣管插管、呼吸機(jī)使用不當(dāng)呼吸機(jī)輔助通氣并高頻振蕩注意啰全身性炎癥反應(yīng)菌血癥敗血癥膿毒血癥膿毒癥的定義及相關(guān)概念

膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群（醫(yī)療模板）全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)（醫(yī)療模板）重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)（醫(yī)療模板）是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過(guò)程（醫(yī)療模板）膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）

疾病發(fā)展進(jìn)程感染SIRS全身炎癥反應(yīng)SEPSIS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征膿毒癥臨床表現(xiàn)

革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀（醫(yī)療模板）在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見(jiàn)的死亡原因，死亡率可達(dá)20%~80%（醫(yī)療模板）細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因（醫(yī)療模板）膿毒癥病因

細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥（醫(yī)療模板）導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽(yáng)性致病菌包括：葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌（醫(yī)療模板）引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見(jiàn)（醫(yī)療模板）大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌（醫(yī)療模板）正常情況下生長(zhǎng)在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌（醫(yī)療模板）大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切（醫(yī)療模板）其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致?。ㄡt(yī)療模板）多重耐藥菌消毒隔離措施1.隔離醫(yī)囑、隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）

2.患者安置（單間，相鄰病房監(jiān)控）

3.訪客管理（探視、陪護(hù)、參觀人員、會(huì)診醫(yī)生）4.手衛(wèi)生（洗手設(shè)施、快速手消劑）5.合理使用抗菌藥物

6.個(gè)人防護(hù)（眼、口、鼻防護(hù)，隔離衣等）7.日常消毒（生活物品、儀器設(shè)備、物體表面消毒等）8.標(biāo)本運(yùn)送9.終末消毒

10.醫(yī)療廢物管理11.解除隔離患兒生命體征患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg疾病相關(guān)治療

病情平穩(wěn)呼吸稍快、心率較平穩(wěn)呼吸仍急促、心率稍快、感染重呼吸急促、心率仍快、感染嚴(yán)重、煩躁呼吸急促、心率加快、感染嚴(yán)重10.16纖支鏡術(shù)、ps應(yīng)用、抗感染、面罩給氧10.15強(qiáng)心、呼吸機(jī)治療、抗感染、鎮(zhèn)靜、抗凝10.14強(qiáng)心、呼吸機(jī)治療、抗感染、鎮(zhèn)靜10.13強(qiáng)心、呼吸機(jī)治療、抗感染、鎮(zhèn)靜10.12強(qiáng)心、利尿、抗感染、氧氣吸入主要藥物治療治療用藥地高辛西地蘭、速尿亞胺培南、萬(wàn)古霉素肝素鈉、低右甲基、丙球咪達(dá)唑侖患兒存在哪些護(hù)理問(wèn)題怎樣護(hù)理危重癥患兒寶貝連連看常見(jiàn)護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高：與肺部感染，全身炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：

（1）體溫不超過(guò)38.5℃，予以物理降溫

（2）體溫超過(guò)38.5℃，予以退熱藥

10.1316:30T38.7℃遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉10mg塞肛

預(yù)期目標(biāo)：患兒體溫正常常見(jiàn)護(hù)理診斷2.心力衰竭：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒心率平穩(wěn)，心功能正常（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)心率，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿10.1214：24給予5%GS10ml加西地蘭0.2mg微泵泵入，速尿10mg靜推21:47給予5%GS10ml加西地蘭0.1mg微泵泵入10.1300:32速尿10mg靜推03:30給予5%GS10ml加西地蘭0.1mg微泵泵入11：13地高辛0.13mg口服每日一次（醫(yī)療模板）10.1612:00停用地高辛常見(jiàn)護(hù)理診斷3.呼吸衰竭：與肺部感染

預(yù)期目標(biāo)：患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：(1)休息患兒絕對(duì)臥床休息（2）呼吸機(jī)輔助通氣，做好管道護(hù)理（3）遵醫(yī)囑抗生素治療（4）及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，

采取正確臥位(5)纖支鏡術(shù)后護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理診斷4.氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒呼吸道通暢（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

：與高熱、被動(dòng)臥位等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒皮膚完好（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施:(1)患兒絕對(duì)臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時(shí)翻身拍背（醫(yī)療模板）(2)做好大小便的護(hù)理，定期更換尿不濕，保持會(huì)陰干潔（醫(yī)療模板）常見(jiàn)護(hù)理診斷6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部功能改善（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩

護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒低氧血癥改善（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩

護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（3）胸腔積液

預(yù)期目標(biāo)：患兒胸腔積液吸收護(hù)理措施：治療：抗感染治療

護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎(chǔ)護(hù)理（3)膿毒血癥預(yù)期目標(biāo)：患兒感染得到控制（基本達(dá)標(biāo)）常見(jiàn)護(hù)理診斷6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部功能改善（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩

護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒低氧血癥改善（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩

護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（3）胸腔積液

預(yù)期目標(biāo)：患兒胸腔積液吸收常見(jiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施：治療：抗感染治療

護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎(chǔ)護(hù)理（4）膿毒血癥預(yù)期目標(biāo)：患兒感染得到控制（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：抗感染治療

護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理10.16（1）膿毒血癥

預(yù)期目標(biāo)：患兒感染趨向正常護(hù)理措施：治療：抗感染治療

護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理診斷（2）急性肺損傷預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部情況好轉(zhuǎn)（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：抗感染治療

護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理7.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與不能自主進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒住院期間能得到充足的營(yíng)養(yǎng)（已達(dá)標(biāo)）8.知識(shí)缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)9.恐懼、焦慮10.潛在并發(fā)癥：（1）心力衰竭（2）呼吸衰竭（3）中毒性腦病

護(hù)理措施1.改善呼吸功能：(1)、休息（2）、氧療呼吸機(jī)輔助通氣，做好管道護(hù)理（3）、遵醫(yī)囑抗生素治療2.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位3.降低體溫：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，采取相應(yīng)護(hù)理措施4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分:

應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，并嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，使用輸液泵，保持體液均勻輸入5.密切觀察病情6.健康教育護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：予留置胃管，定時(shí)管飼飲食（醫(yī)療模板）生活護(hù)理：1、患兒絕對(duì)臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時(shí)翻身拍背（醫(yī)療模板）2、加強(qiáng)患兒基礎(chǔ)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，做好大小便的護(hù)理，定期更換尿不濕，保持會(huì)陰干潔，防止泌尿道感染（醫(yī)療模板）3、體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)，予物理降溫（醫(yī)療模板）（監(jiān)測(cè)患兒肛溫）4、剪短患兒指甲以防抓破皮膚，每日為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔（醫(yī)療模板）

護(hù)理措施心理護(hù)理：做好患兒家屬心理護(hù)理工作，減緩緊張焦慮情緒，提高治療和護(hù)理的依從性（醫(yī)療模板）用藥