食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理課件

歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理專家

蒞臨消化內(nèi)科指導(dǎo)食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)装研g(shù)圍手術(shù)期護(hù)理消化內(nèi)科食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理

目的

1、復(fù)習(xí)食管靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制jkj2、了解內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的方法3、掌握套扎術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥4、重點(diǎn)掌握套扎術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理5、掌握患者的出院指導(dǎo)食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。首次出血死亡率達(dá)50%～70%，反復(fù)出血發(fā)生率為80%。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理食管靜脈曲張發(fā)病機(jī)制

肝硬化病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理

門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開放。甚至靜脈曲張，食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致肝硬化死亡的主要原因之一。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。食管靜脈曲張發(fā)病機(jī)制食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理門靜脈與其屬支食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)方法內(nèi)鏡下食道靜脈套扎術(shù)(EVL)是目前治療食管靜脈曲張破裂出血方法。EVL是使用小的彈性橡皮圈結(jié)扎食管靜脈曲張，使曲張靜脈血管內(nèi)血流閉塞，從而達(dá)到止血和減少再出血的目的。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)方法該法能有效地治療活動(dòng)性出血和消除曲張靜脈,并發(fā)癥較少。內(nèi)鏡下套扎止血較以往三腔二囊管壓迫止血更安全、簡(jiǎn)單、止血效率高、費(fèi)用低廉，且患者痛苦少，逐漸被廣范接受。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理適應(yīng)癥肝硬化門靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血和可能發(fā)生出血的病例均為內(nèi)鏡結(jié)扎的對(duì)象。急性食管靜脈曲張出血。外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)。中重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向。既往有食管靜脈曲張出血破裂史。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理禁忌癥

心、肺、腦、腎功能嚴(yán)重不全。嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正，或全身情況極差。食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者。胃底靜脈曲張出血患者或門靜脈高壓胃病出血患者。凝血功能障礙性疾病。已知或可疑食管穿孔的病人。循環(huán)不穩(wěn)定的病人。不能配合和不能耐受者。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理病例簡(jiǎn)介病史、體征及檢查患者程冬平，男，39歲，因解黑便1天，嘔血3小時(shí)于2013-01-13急診入科。1月13日解不成形黑便2次，總量約250g，嘔吐2次，嘔吐暗紅色血塊伴食物殘?jiān)偭考s800ml，感頭昏、乏力，稍有胸悶，查體患者神志清楚，中度貧血面容，脈搏105次/分，血壓126/78mmHg。急查血常規(guī)：血紅蛋白94.0g/L。腹部B超示符合早期肝硬化聲像圖改變；脾大。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理病例簡(jiǎn)介既往史及治療過(guò)程：患者既往有乙肝病史4年未予治療。入科后監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、給予制酸、奧曲肽降低門脈壓力、止血?jiǎng)┑鹊街委?。入科后未?jiàn)繼續(xù)出血現(xiàn)象，1月19日胃鏡檢查示食管靜脈重度曲張。在患者及家屬簽定知情同意書后于當(dāng)日上午10左右內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后患者無(wú)出血現(xiàn)象，于2月5日出院。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo)1分2分3分肝性腦?。?jí)）無(wú)1－23－4腹水無(wú)輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）<44-6>6分級(jí)：

A級(jí)：5－6分

B級(jí)：7－9分

C級(jí)：>10分(包括10分）

食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40％的Child-PughA級(jí)患者和85％的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。

食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理內(nèi)鏡下食道靜脈套扎示意圖食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理食管靜脈曲張食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理鏡下靜脈套扎過(guò)程圈套器食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理成功套扎曲張的食管靜脈食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理各階段護(hù)理食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理1、了解和評(píng)估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特點(diǎn)等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施；2、向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過(guò)程和可能有的感覺(jué)，告訴患者如何有效配合才能減輕不適；３、耐心說(shuō)明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過(guò)去治療成功的病例，增強(qiáng)患者的勇氣，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；4、取得患者及家屬同意后簽定相關(guān)告知書。心理護(hù)理食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理禁食８～１２ｈ；對(duì)于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早實(shí)施內(nèi)鏡止血治療；術(shù)前抽血檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝。腎功能、心電圖等，交叉配血并備血１～２單位；在患者右上肢用留置針建立靜脈通路１～２條，固定牢固，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對(duì)外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管；

基礎(chǔ)護(hù)理食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理術(shù)前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物，減少術(shù)中出血。藥物要準(zhǔn)備充足，微量泵性能良好，保證整個(gè)套扎過(guò)程順利進(jìn)行；必要時(shí)術(shù)前２０～３０ｍｉｎ肌注山莨菪堿１０ｍｇ或阿托品０.5～１ｍｇ，并肌注或靜脈注射地西泮１０ｍｇ；患者咽部做黏膜局部麻醉，取左側(cè)臥位，頭輕度前屈，下頜放置彎盤一個(gè)，盛放操作過(guò)程中的血性及口咽部分泌物

基礎(chǔ)護(hù)理食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理胃鏡、負(fù)壓吸引器的選擇與準(zhǔn)備三腔二囊管套扎器套扎環(huán)主要物品準(zhǔn)備食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理病情觀察術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)。保持呼吸到通暢，吸引器處于功能狀以備用。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理患者取左側(cè)臥位,下頜墊治療巾,置入牙墊,應(yīng)在裝有套扎器的內(nèi)鏡彎曲部擦拭潤(rùn)滑劑,囑患者咽部放松，從食管入口側(cè)部插入胃鏡。囑患者調(diào)整好呼吸,盡可能的減少惡心動(dòng)作。囑患者深呼吸,盡可能讓口腔分泌物自行流出。在套扎術(shù)中醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)作,熟悉操作程序,從賁門齒狀線開始套扎治療，吸引適度、套扎，過(guò)早靜脈球太小，橡皮圈易滑脫，過(guò)晚靜脈球過(guò)大可能使靜脈破裂引起大出血。各套扎點(diǎn)應(yīng)斜行交叉,不在同一水平位置,以免靜脈球阻塞食管腔,互相摩擦出血。術(shù)中如有曲張靜脈破裂出血，可試套扎止血。囑患者不要緊張避免大出血誤吸導(dǎo)致窒息。若出血量較大，隨時(shí)準(zhǔn)備輸血。若出血無(wú)法控制，可下三腔二囊管壓迫止血或急診轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。術(shù)中操作食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理常規(guī)護(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏每小時(shí)1次,待病情平穩(wěn)可改為2～4h/次；術(shù)后24h指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息,將床頭抬高15°～30°,以減輕胃酸反流對(duì)食管的侵蝕。2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者床邊備便器，床上大小便，嚴(yán)密觀察患者大便顏色、量、性狀；保持大小便通暢,避免腹壓增高。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理術(shù)后治療準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,保持兩條靜脈通路通暢,術(shù)后24～48h持續(xù)使用輸液泵入奧曲肽降降門脈壓力,補(bǔ)充血漿、白蛋白以利套扎形成的靜脈球脫落愈合。輸液速度不能過(guò)快,量不宜過(guò)多。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理EVL術(shù)后7-10天是復(fù)發(fā)出血的高危期，在絕大多數(shù)復(fù)發(fā)出血患者中，80%以上是由飲食不當(dāng)而引起。所以飲食護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)禁食2４-48ｈ，2４-48ｈ后可進(jìn)流食，觀察患者病情穩(wěn)定無(wú)出血,可指導(dǎo)進(jìn)食。開始進(jìn)食主要以溫涼的流質(zhì)飲食為主。3天后改為無(wú)渣半流質(zhì)飲食,2周后再逐漸過(guò)渡到少渣半流質(zhì)飲食。等病情完全穩(wěn)定可進(jìn)食質(zhì)軟、易消化、無(wú)刺激的高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高碳水化合物食物,囑患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽,少食多餐,營(yíng)養(yǎng)均衡,保持水、電解質(zhì)的平衡。但勿食過(guò)熱、過(guò)硬、粗糙及刺激性食物。藥物磨成粉狀后服用。飲食指導(dǎo)

食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理感染出血疼痛吞咽困難食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理肝硬化患者通常免疫力降低,易發(fā)生各種感染。應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮,溫度適宜,減少陪員及探訪,防止交叉感染。做好口腔護(hù)理,防止口腔潰瘍或真菌感染;做好皮膚護(hù)理,保持床鋪清潔、干燥、平整,協(xié)助患者2h翻身1次,防止發(fā)生壓瘡。

感染

食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理

是ＥＶＬ的嚴(yán)重并發(fā)癥，較罕見(jiàn)，術(shù)后1周是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期床邊備吸引器械,密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化,注意嘔吐物與大便的性狀、顏色和量,發(fā)現(xiàn)血壓下降、嘔血、黑便、血紅蛋白下降,表示患者再次出血,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。套扎后嚴(yán)格控制飲食可預(yù)防此并發(fā)癥產(chǎn)生。出血食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理護(hù)理上還應(yīng)注意控制輸液量和速度，以免引起門脈壓升高而引起出血。液體滴入的速度不超過(guò)６０滴／分，入量不超過(guò)２０００ｍｌ／天，防止血容量過(guò)高引起門脈壓力增高而致出血。另外，用力排便、咳嗽、飽餐、惡心、頻繁呃逆、某些藥物刺激、起床用力過(guò)猛、過(guò)度彎腰等均可使腹內(nèi)壓增大，迅速升高門脈壓力，沖破套扎圈或套扎刨面處血栓而發(fā)生再出血。所以，要及時(shí)告訴患者及家屬避免任何增加腹壓的動(dòng)作。出血食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理套扎術(shù)治療后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸骨后及上腹部疼痛,多為一過(guò)性疼痛，發(fā)生于術(shù)后２～３ｄ，持續(xù)１～２周后可自行消失，一般不需特殊處理。癥狀重者可適當(dāng)應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜止痛藥。如有胸骨后疼痛劇烈,并發(fā)胸悶、氣急等癥狀時(shí)需排除發(fā)生穿孔可能,及時(shí)通知醫(yī)師,必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。疼痛食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理術(shù)后患者常有吞咽困難,早期可能與結(jié)扎機(jī)械性阻塞食管腔及刺激引起痙攣所致,隨著結(jié)扎組織壞死脫落可逐漸消失。故應(yīng)做好患者心理護(hù)理,進(jìn)食溫流質(zhì)飲食可減輕癥狀。吞咽困難食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理出院指導(dǎo)

1、加強(qiáng)飲食教育飲食控制和指導(dǎo)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，要反復(fù)向患者及家屬講解控制飲食的重要性，使患者能主動(dòng)配合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后進(jìn)食質(zhì)軟、易消化的食物,以清淡為宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纖維及刺激性強(qiáng)的食物,有吸煙、飲酒史者戒煙酒。2、在ＥＶＬ后的第１年，每3～6個(gè)月復(fù)查肝腎功能、胃鏡、B超、血常規(guī)、凝血功能等，每３～４個(gè)月即應(yīng)做內(nèi)鏡復(fù)查，以后每６～１２個(gè)月復(fù)查一次。食管靜脈曲張?zhí)自鷩中g(shù)期護(hù)理出院指導(dǎo)

3、曲張靜脈結(jié)扎成功并非去除病因，應(yīng)教育患者注意休息，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，有吸煙、飲酒史者戒煙酒。注意休息,勞逸結(jié)合,可散步,做輕體力勞動(dòng),但仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動(dòng);勿用力咳嗽,保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高。注意保暖,防止感染。4、避免使用對(duì)肝臟有損害