食管心房調搏課件

食道調搏

食管心房調搏食道調搏一、概述

經(jīng)食管心房調搏是利用食管與左心房緊密相鄰的解剖學特點，將電極導管經(jīng)鼻腔送入食管，使用電生理刺激儀發(fā)放直流電脈沖，通過貼近心臟的食管電極對心房進行調搏，從而揭示某些心律失常的發(fā)生機制以及心律失常的診斷和治療的目的。具有無創(chuàng)、安全、不需X光透視、操作方便、無需嚴格，消毒、無需昂貴設備和重復性好等特點,已為國內外廣泛采用食道調搏食道調搏二、食道調搏所需設備電生理刺激儀能發(fā)放各種程控和非程控電脈沖:S1S1S1S2S1S2S3RS2PS2頻率連續(xù)可調脈沖輸出電壓:食道0-40V輸出脈寬:食道10ms電極導管：食道7F雙極。記錄儀：帶食道導聯(lián)的心電監(jiān)護儀和心電圖機。食道調搏三、檢查步驟1.檢查前準備病人應停用可能會影響結果的藥物至少5個半衰期。向病人及其家屬說明該檢查的必要性、安全性和大致操作過程及可能出現(xiàn)的不適反應。檢查ECG儀、刺激儀和電極導管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。食道調搏2.操作方法（1）放置食道電極病人取臥位,電極前端略彎一弧度,自鼻孔緩慢插入，動作要輕、慢、穩(wěn)，盡量減少導管頭部對咽喉壁的刺激，隨吞咽動作緩慢插入食道。如導管到達咽部有阻力并出現(xiàn)惡心時，可稍微旋轉導管，同時囑患者作吞咽動作，隨之將導管送入食道。對咽喉部刺激較敏感的患者可喝水或咽部噴少量1%地卡因液。導管誤入氣管時患者會出現(xiàn)劇烈的咳嗽或氣急，此時應將導管退出重新插入。食道調搏（1）放置食道電極

導管插入深度一般為34-40cm。根據(jù)病人身高確定即身高cm/10+20,;或以病人的耳劍間距(耳垂至劍突基底部)加8cm為實際插管深度。-將導管尾端與食道導聯(lián)連接，上下微調電極在食管內的位置，待錄得P波呈正負雙向且振幅最大,QRS波呈QR型處的兩相鄰電極為最佳起搏電極。食道調搏(2)測定起搏閾值-將導管輸出端與刺激儀相連,用ECG儀監(jiān)護和記錄,以快于受檢者自身心率10-20次/min的頻率刺激,逐漸將輸出電壓從低調高,直至起搏刺激能穩(wěn)定奪獲心房即為起搏閾值,起搏電壓閾值因人而異,一般為15-25V。以高于閾值電壓2-5V為起搏刺激電壓,根據(jù)病人的實際情況采用不同的刺激方案。食道調搏（3）調節(jié)感知

刺激儀的電脈沖須感知R波后經(jīng)過一個延時間期再發(fā)放，以防電脈沖落入心臟不應期和易顫期，可保證刺激安全有效。將感知靈敏度的旋鈕由低向高緩慢旋轉，當聽到刺激儀中發(fā)出蜂鳴聲與監(jiān)護儀上的心搏一致表明已感知正常。食道調搏四、起搏刺激方法非程控刺激法:S1S1刺激法,一種恒定頻率或變頻的刺激脈沖。適用于測定竇房結功能、房室交界功能、誘發(fā)和終止室上速等。（1）、分級遞增刺激:以快于受檢者自身心率10-20次/分鐘的頻率起搏,然后每級遞增10次/分鐘,每級持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。該方法用于測定竇房結恢復時間(SNRT),房室傳導文氏點和2:1阻滯點,檢測可疑預激,進行心臟負荷實驗。食道調搏非程控刺激法（2）、連續(xù)變頻刺激:從較低頻率開始起搏,連續(xù)增加到所需刺激頻率,多用于測定房室傳導文氏點和2:1阻滯點,誘發(fā)和終止PSVT。（3）、超速刺激:以高于心動過速30-50次/分的頻率連續(xù)刺激3-5秒，如未終止可反復,用于終止PSVT和AF。（4）、猝發(fā)刺激:突然以200-300次/分鐘的頻率刺激心房,每次發(fā)放3-5個刺激,如無效可重復幾次,用于終止PSVT。食道調搏程控刺激法:在受檢者自身心律或S1S1起搏心律基礎上引進一個(S2)或多個(S2S3)期前刺激,進行程序掃描。S1S2間距逐次增加5-10ms為正掃,相反為反掃,通常用反掃,遞增和遞減的ms數(shù)為步長。-S1S2刺激:先給4個或8個S1S1刺激,再加上一個S2期前刺激。S1S2刺激多用于測定不應期、誘發(fā)折返性心動過速并測定其誘發(fā)窗口、檢測雙徑現(xiàn)象和裂隙現(xiàn)象。-PS2或RS2刺激:以自身竇性或心動過速的P波或R波為基礎周期,感知P波或R波后發(fā)出一個S2期前刺激,PS2或RS2可以是正掃也可以是反掃。食道調搏程控刺激法-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基礎上再加發(fā)一個更為提前的S3、S4期前刺激,即為S2S3或S2S3S4。S1S1間期、S1S2間期、S2S3間期、S3S4間期和步長應依次設定,通常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4,一般僅最后一個期前刺激進行掃描,其它期前刺激聯(lián)律間期固定不變。S2S3和S2S3S4可增加誘發(fā)和終止心動過速的成功率。食道調搏五、臨床應用(一）評價竇房結功能

1.竇房結恢復時間(SNRT)（1）原理:以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房,超速抑制竇房結,當快速起搏突然停止時,正常的竇房結能較快地從抑制中溫醒過來,恢復起搏。若竇房結功能不正常,則需較長的時間才能恢復起搏。（2）方法:采用分級遞增刺激,以比自身心率快10-20次/分的頻率開始刺激，每級遞增20次，每次刺激持續(xù)30-60s，每次間隔60s,以免兩次起搏刺激對竇房結抑制產(chǎn)生疊加作用。從最后一個起搏脈沖信號到第一個恢復的竇性P波起點的時距即為SNRT,不同起搏頻率時取最長者。食道調搏（3）結果判斷:①正常值為<1500ms,老年人<1600ms;如>1600ms,應考慮為竇房結功能不全;如>2000ms則具有肯定性診斷意義。②校正SNRT(CSNRT):消除基本心動周期對SNRT的影響。正常值<550ms,老年人<600ms。CSNRT現(xiàn)應用較少。③停止起搏后,如果首先恢復的是交界性逸搏或逸搏心律,則只能測定交界區(qū)恢復時間(SJRT)。SJRT較SNRT更有意義。④繼發(fā)性抑制:調搏停止竇房結復律后,在隨后的10個心動周期中有某一心動周期突然延長。判斷標準同SNRT。⑤阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分鐘內靜脈注射完畢,然后重復前述刺激測SNRT并與用藥前比較。如果用藥前SNRT延長,而用藥后正常,說明SNRT延長系迷走神經(jīng)張力增高所致而非竇房結功能不全。用藥后的SNRT更有診斷意義。食道調搏食道調搏2．固有心率測定（1）原理:心律受自主神經(jīng)的調節(jié)和影響,應用阿托品和心得安能暫時阻斷這一作用而呈現(xiàn)心臟自身的固有節(jié)律。（2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分鐘內靜脈注射完畢,分別記錄注射后即刻、1、3、5、7、9、10分鐘ECG并測量心率,一般取5-10分鐘內穩(wěn)定心率作為實測固有心率。（3）判斷標準:正?！?0次/分鐘。<80次/分鐘常提示竇房結功能低下。食道調搏食道調搏（二）陣發(fā)性室上速的鑒別診斷1.房室結雙徑路(AVNRT)的判斷:房室結內傳導可縱向分離為功能性的快徑路（β徑路傳導速度快，但不應期較長）和慢徑路（α徑路傳導速度慢，不應期短）。心房期前程序S1S2刺激時，當心房期前刺激的配對間期較長時，快慢徑皆能應激，由于快徑路傳導速度快優(yōu)先下傳至心室，慢徑路的傳導速度慢，遇快徑路的激動干擾而不能下傳，此時A－H間期反映快徑的傳導時間。隨著S2期前刺激聯(lián)律間期縮短10ms，S2激動達到快徑路的不應期，激動不能經(jīng)快徑路下傳，但此時慢徑路仍能應激，故激動從慢徑路下傳，AH間期明顯延長，S2R2跳躍延長≥60ms,提示存在AVNRT;S2R2呈現(xiàn)多次跳躍延長時,提示存在房室結多徑路。

食道調搏食道調搏2.房室結內折返性心動過速(AVNRT):SVT時RP'≤70ms<P'R,同步記錄食道導聯(lián)(E,代表左房)和V1導聯(lián)(代表右房)ECG,P'幾乎同時出現(xiàn),常提示為AVNRT。S1S2刺激出現(xiàn)S2R2跳躍性延長后誘發(fā)SVT更支持AVNRT。此時激動經(jīng)慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?稱為慢-快型AVNRT,較常見。少見類型慢-慢型和快-慢型AVNRT較易誤診和漏診。食道調搏3.有關房室旁道(AP)的檢查

可疑AP的判斷:WPW時,有時體表ECG上預激波不明顯,TEAP?？墒诡A激波更清楚,甚至呈全預激圖形,有利于AP的判斷和定位。食道調搏測定AP不應期:行S1S2刺激,R2突然由寬變窄或未下傳,此時S1S2即為AP不應期。如果AP不應期<280ms,此時快速心房率可通過AP下傳引起較快的心室率,易誘發(fā)室顫,因此稱之為高危AP,是射頻電流導管消融(RFCA)的絕對適應證。食道調搏食道調搏房室折返性心動過速(AVRT):SVT時100ms≤RP'<P'R,同步記錄食道和V1導聯(lián)ECG,P'不同步支持AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示為右側AP;相反常提示為左側AP。此時激動經(jīng)AVN下傳,AP逆?zhèn)?稱為順向型AVRT,顯性和隱匿性AP均可發(fā)生。RP'介于70-100ms時,AVRT和AVNRT均有可能。食道調搏4.房性和竇房折返性心動過速

RP'>P'R常提示為房性和竇房折返性心動過速,而RP'<P'R常提示為AVRT和AVNRT。另外,房性和竇房折返性心動過速及AVNRT可伴有房室傳導阻滯(AVB),而房室AP引起的AVRT則不可能存在AVB。食道調搏(三)房室結傳導功能的評價

采用分級遞增刺激,直至房室結呈文氏下傳所需的最低頻率即為文氏點。通?！?30次/分鐘;如<130次/分鐘,常提示房室結功能低下,此時不適合安裝AAI起搏器。SSS患者如無明顯的房性心律失常,準備安裝AAI起搏器前應行TEAP測定房室傳導文氏點,以了解是否合適。食道調搏(四)防治PSVT的藥物篩選

TEAP可以測定房室結和AP不應期,并可誘發(fā)SVT。因此應用影響房室結和AP不應期或傳導的藥物進行實驗,可找到合適的藥物進行預防和治療。食道調搏(五)終止PSVT的發(fā)作

某些PSVT發(fā)作頻繁,多種藥物不能有效防治,RFCA前可采用TEAP終止。常采用超速刺激法和猝發(fā)刺激法。食道調搏食道調搏(六)寬QRS波心動過速的鑒別診斷

寬QRS波包括VT、SVT伴差傳、SVT伴束支傳導阻滯和反向型AVRT。心動過速時普通ECG通常難以看清P或P‘波,而食道ECG上P或P’波很清楚。P波與QRS波無固定關系,呈室房分離,肯定是VT,

VT極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)1:1室房逆?zhèn)?此時須結合臨床及心內電生理情況來判斷。食道調搏IIIIIEso食道調搏(七)心臟負荷實驗

用于年老體弱或有生理缺陷或患有嚴重疾病不能進行運動試驗者。通常采用分級遞增刺激,