心律失常-室速和室上速的鑒別

心律失常

室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速的鑒別2021/3/271CHENLI點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄三、室性心動(dòng)過速二、室上性心動(dòng)過速一、心律失常概述四、鑒別要點(diǎn)總結(jié)2021/3/272CHENLI心律失常概述2021/3/273CHENLI心肌細(xì)胞首先，心肌細(xì)胞分為：工作細(xì)胞-包括心房及心室肌，主要起機(jī)械收縮作用，并具有興奮性及傳導(dǎo)性。自律細(xì)胞-具有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律的能力（自律性），也具有興奮性和傳導(dǎo)性。這些特殊分化的細(xì)胞同時(shí)組成了特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室結(jié)（房室交界區(qū)）、房室束和浦肯野纖維。2021/3/274CHENLI2021/3/275CHENLI心律失常形成機(jī)制（一）沖動(dòng)形成異?！月尚援惓＃焊]性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、異位心律形成觸發(fā)活動(dòng)：震蕩電位、早期后除極、延遲后除極、延遲復(fù)極2021/3/276CHENLI自律性增高型房性心動(dòng)過速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交界性逸搏2021/3/277CHENLIRonT→尖端扭轉(zhuǎn)型室速2021/3/278CHENLI2021/3/279CHENLI心律失常形成機(jī)制（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！?dòng)傳導(dǎo)減慢：心肌的絕對(duì)不應(yīng)期或相對(duì)不應(yīng)期的病理性延長(zhǎng)，也可兩者均延長(zhǎng)：如竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等激動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制2021/3/2710CHENLI點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本折返激動(dòng)形成三要素單向阻滯雙軌途徑緩慢傳導(dǎo)2021/3/2711CHENLI雙軌途徑2021/3/2712CHENLI單相阻滯2021/3/2713CHENLI緩慢傳導(dǎo)其中，α為慢路徑；β為快路徑。心房傳導(dǎo)遭遇快路徑的據(jù)對(duì)不應(yīng)期，而慢路徑已脫離絕對(duì)不應(yīng)期2021/3/2714CHENLI2021/3/2715CHENLI室上性心動(dòng)過速2021/3/2716CHENLI傳統(tǒng)概念以前，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一般是指狹義的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齊，頻率大于160次/分。以前，常把頻率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齊，看不清P波的統(tǒng)稱陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?？辞錚波的為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速或陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等。2021/3/2717CHENLI新概念現(xiàn)在把各種室上性心動(dòng)過速都?xì)w到“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”這個(gè)狹義的概念中了！隨著電生理研究進(jìn)展。目前把頻率符合的R-R整齊的窄QRS心動(dòng)過速，都列入這個(gè)診斷范圍。如：竇房結(jié)折返型心動(dòng)過速、自律性房性心動(dòng)過速、交界性心動(dòng)過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速其中房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）與房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）占80%2021/3/2718CHENLI陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的定義陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmalsupraventricularachycardia;PSVT）系指激動(dòng)源于希氏束分支以上部位的陣發(fā)性心動(dòng)過速。是一種較常見的快速心律失常2021/3/2719CHENLI臨床及心電圖表現(xiàn)①呈陣發(fā)性，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間不定，可數(shù)分鐘到數(shù)天不等，病人感心悸、頭昏，但對(duì)心功能及血液動(dòng)力學(xué)影響較?。ㄖ荒芟鄬?duì)而言）②QRS波群呈“室上性”，有時(shí)可見逆行P波，若伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或?yàn)槟鎮(zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速，則需要與室性心動(dòng)過速鑒別。③心率快而規(guī)則，一般為160～220次/分。少數(shù)＜160次/分或＞220次/分。2021/3/2720CHENLI室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，或原有束支阻滯或預(yù)激綜合征，均可使QRS波群增寬，畸形，酷似室性陣發(fā)性心動(dòng)過速2021/3/2721CHENLI寬QRS心動(dòng)過速1.室性心動(dòng)過速2.室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常3.預(yù)激性心動(dòng)過速（較少見）2021/3/2722CHENLI寬QRS心動(dòng)過速寬QRS心動(dòng)過速是臨床上常見的危急癥之一，也是心電圖診斷的難點(diǎn)、熱點(diǎn)。系指QRS波群寬大畸形（時(shí)間≥0.12s）、頻率＞100bpm的心動(dòng)過速分為單形性、多形性、雙向性及尖端扭轉(zhuǎn)性等，以單形性最為常見。單形性寬QRS心動(dòng)過速按起源部位可分為室性心動(dòng)過速（起源于希氏束以下，約占80%）和室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（約占15%）、預(yù)激（約占5%）及不定型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。多見于冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂及藥物中毒等。2021/3/2723CHENLI下列ECG特征支持室上速1.無器質(zhì)性心臟病，反復(fù)發(fā)作，年輕人，患病時(shí)間久，電軸在正常范圍2.寬QRS波前有相關(guān)P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，差異<0.01s。預(yù)激并發(fā)房顫時(shí)R-R間期絕對(duì)不規(guī)則，差異>0.04s3.原已確診的室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預(yù)激，其QRS波形與心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS波一致4.心動(dòng)過速時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯2021/3/2724CHENLI5.伴束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)①RBBB圖形伴以下表現(xiàn)（常見）:a.V1

呈rsR’型；b.起始向量與竇律時(shí)一致；c.V6導(dǎo)聯(lián)有小q波呈qRS型；d.QRS波寬≤0.12s；②LBBB圖形伴以下表現(xiàn)：a.QRS≤0.14s；b.rS間期<70ms；c.S升支可見頓挫；2021/3/2725CHENLI房速伴RBBB體表ECG2021/3/2726CHENLI房速伴RBBB食道心電圖-房室相關(guān)性明確2021/3/2727CHENLI室速時(shí)-房室分離2021/3/2728CHENLI上、中兩行系心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)記錄，顯示寬QRS心動(dòng)過速；下行系電擊后V1、V5導(dǎo)聯(lián)記錄，顯示B型預(yù)激綜合征。故該寬QRS心動(dòng)過速系房室逆向型折返性心動(dòng)過速所致

室上速伴A型、B型預(yù)激綜合征：心動(dòng)過速的QRS波群起始部有“d”波，QRS波形與既往預(yù)激波形相似，但更寬大畸形。2021/3/2729CHENLI反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速患者，提示由Mahaim纖維預(yù)激引起的折返性心動(dòng)過速

室上速伴Mahaim纖維預(yù)激綜合征：絕大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滯圖形。其心電圖特征：①心動(dòng)過速的QRS波群起始部有”d”波，QRS波群時(shí)間增寬，但＜0.15s；②心動(dòng)過速的R-R間期在0.22～0.45s，頻率140～275bpm；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，電軸左偏0～-75°；④胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下轉(zhuǎn)為向上的過渡區(qū)在V4導(dǎo)聯(lián)之后2021/3/2730CHENLI

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

（房室順向型折返性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）什么是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)？2021/3/2731CHENLI室內(nèi)差傳室上性激動(dòng)（心房顫動(dòng)）等較早通過房室結(jié)到達(dá)心室，恰逢心室處于前一次心博的相對(duì)不應(yīng)期，因而使激動(dòng)在心室內(nèi)的傳導(dǎo)途徑發(fā)生改變，此種現(xiàn)象稱為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。實(shí)際上心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)也是一種干擾現(xiàn)象。由于左束支的應(yīng)激性比右束支恢復(fù)快，激動(dòng)先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動(dòng)右心室，所以心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多呈又束支傳導(dǎo)阻滯圖形。心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)極易誤以為室性早博，二者臨床意義不同，必須加以鑒別。2021/3/2732CHENLI室內(nèi)差傳EKG表現(xiàn)：（1）QRS波多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，70％呈三相波（rSR′rSr′）30％呈雙相波（RsqR）。（2）QRS波往往提前出現(xiàn)，有時(shí)正處在前一次心博的相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)。（3）T波倒置，多與主波方向相反。（4）其前有相關(guān)的P′波，且P′R＞0.12s，QRS波形態(tài)多變，而室早的QRS波在同一導(dǎo)聯(lián)多為一致。2021/3/2733CHENLI室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早博的鑒別2021/3/2734CHENLI室性心動(dòng)過速2021/3/2735CHENLI室性心動(dòng)過速（VT）是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動(dòng)，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動(dòng)過速以及多形室性心動(dòng)過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動(dòng)過速，則必須是持續(xù)6個(gè)或6個(gè)以上的快速性心室搏動(dòng)（頻率>100次/min）。室性心動(dòng)過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時(shí)的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，?dǎo)致心源性猝死，需要積極治療。2021/3/2736CHENLI心電圖改變(1)室性期前收縮：連續(xù)3次以上室性期前收縮、QRS波寬大畸形、嬰兒QRS時(shí)間可不超過0.08s，心室率150～250次/min(2)可見竇性P波：P波與QRS波各自獨(dú)立呈房室分離，心室率快于心房率(3)可出現(xiàn)室性融合波及心室奪獲2021/3/2737CHENLI下列ECG特征支持室速1.有器質(zhì)性心臟?。ㄐ墓：髮扱RS波群心動(dòng)過速多為室速）2.房室分離：室速發(fā)作時(shí)，室率>房率，P波與QRS波無關(guān)。故心動(dòng)過速時(shí)存在房室分離是診斷室性心動(dòng)過速的有力佐證，特異性強(qiáng)而敏感性差，文獻(xiàn)報(bào)道僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象3.心室奪獲：室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。4.室性融合波：室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)下傳到達(dá)心室時(shí)，室性異位搏動(dòng)已發(fā)生，兩者在心室內(nèi)發(fā)生干擾形成融合波群，其形態(tài)介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正?；蚵远蹋涑霈F(xiàn)率僅5%左右。2021/3/2738CHENLI心室奪獲2021/3/2739CHENLI食道電生理檢查對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過速的鑒別：

1.心動(dòng)過速時(shí)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖呈房室分離者為室速

2.寬QRS波群心動(dòng)過速時(shí)食管示室房1:1傳導(dǎo)者，可行心房刺激，若奪獲心室的QRS波群變窄或變成另一種圖形者為室速，未變者為室上速。2021/3/2740CHENLI體表心電圖不易鑒別室速和室上速時(shí)2021/3/2741CHENLI食道心電圖可鑒別室速2021/3/2742CHENLI1.室速時(shí)QRS波群①Q(mào)RS電軸位于-90°～-180°之間（又稱無人電軸）②V1-V6都出現(xiàn)正向或負(fù)向QRS波③RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1

導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’（又稱兔耳征，前耳大于后耳）或電軸左偏及V6R/S<1④LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1

導(dǎo)聯(lián)R波>0.03sc.V6

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點(diǎn)至S波尖低部（又稱RS間期）>0.06se.V1或V2

導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏2021/3/2743CHENLI胸導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向波2021/3/2744CHENLI其他證據(jù)2.QRS波形態(tài)與竇律時(shí)室性期前收縮一致3.R-R間期基本規(guī)則，差異<0.04s；若R-R間期不規(guī)則提示預(yù)激伴房顫4.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群均為負(fù)向波5.刺激迷走神經(jīng)頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等方法不能使心動(dòng)過速終止或減慢。6.有血流動(dòng)力學(xué)改變7.利多卡因可終止2021/3/2745CHENLIⅠ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群均為負(fù)向波2021/3/2746CHENLI房顫伴預(yù)激2021/3/2747CHENLI國(guó)外學(xué)者Wenllens經(jīng)希氏束電圖證實(shí)，提出幾點(diǎn)簡(jiǎn)要的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確率達(dá)90%。室速:1.QRS時(shí)間>0.14s2.電軸左偏超過-3003.房室分離與室性奪獲4.V1呈RS或RSr’5.V6呈qR或QS型，R/S<1室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo):QRS時(shí)間<0.14s2.V1

呈rSR’型2021/3/2748CHENLIBrugada四步法2021/3/2749CHENLIBrugada四步法１、若胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6的QRS均無RS（包括rS、Rｓ）圖形，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；（敏感性21％，特異性100％）

２、若胸導(dǎo)聯(lián)有RS，任一導(dǎo)聯(lián)R-S間期＞100ｍｓ，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；（敏感性82％，特異性98％）

３、若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；（敏感性82％，特異性98％）

４、（１）寬QRS波群心動(dòng)過速為RBBB時(shí)，V1呈R、ｑR、Rｓ，同時(shí)V6呈QS，或R/S＜１；（２）寬QRS波群心動(dòng)過速為L(zhǎng)BBB時(shí)，V1或V2的R波寬度＞３０ｍｓ，或R-S間期＞６0ｍｓ，同時(shí)V6呈qR或QS，則診斷室速。（敏感性98.7％，特異性96.5％）2021/3/2750CHENLI新4步法2021/3/2751CHENLI新4步法１、若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；

２、若ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)起始為R波，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；

３、若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；

４、起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動(dòng)速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1提示室上速，Vi/Vt≤1提示室速。

2021/3/2752CHENLILown分級(jí)〇級(jí)：無室性期前收縮Ⅰ級(jí)：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次或每分鐘多于6次Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮ⅣA級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)ⅣB級(jí)：成串的室性期前收縮(三個(gè)或三個(gè)以上