墜積性肺炎的護(hù)理查房

一例食管癌合并墜積性肺炎患者的護(hù)理熟悉墜積性肺炎的治療01掌握墜積性肺炎患者的護(hù)理02熟悉墜積性肺炎的相關(guān)概念03教學(xué)目標(biāo)：04掌握咳嗽咳痰患者的護(hù)理-3

-病史匯報基本信息：床號：**姓名：**性別：男年齡：68歲住院號：**入院時間：2020.10.29診斷：1.食管惡性腫瘤2.雙側(cè)肺炎3.消化道出血4.2型糖尿病5.高血壓

6.腦梗死后遺癥主訴：（代訴）食管癌術(shù)后1年，咳嗽咳痰1周。-4

-現(xiàn)病史

患者一年前無明顯誘因下出現(xiàn)食哽噎感，無嘔血、黑便，就診安徽省監(jiān)獄總醫(yī)院，明確診斷食管癌，2019-10于安徽中醫(yī)學(xué)院一附院行食管癌根治術(shù)(具體不詳)，術(shù)后未行放化療?；颊?.18出現(xiàn)口齒含糊入住安徽省監(jiān)獄總院，頭顱CT示左側(cè)大腦半球腦梗死，予對癥治療，但患者病情不穩(wěn)定，6月份開始出現(xiàn)胸腔積液，一直在該院治療，效果不佳；1周前患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，10.25患者出現(xiàn)躁動不安，呼吸急促，伴發(fā)熱，最高體溫37.8℃,2020-10-25胸部CT:食管術(shù)后表現(xiàn)，兩肺多發(fā)感染伴雙側(cè)胸腔積液，心包積液；予抗感染、支持對癥處理，10.27夜間出現(xiàn)一過性血樣飽和度降低，予以吸氧等處理，血氧恢復(fù)正常，今為進(jìn)一步治療，我科擬“食管癌術(shù)后、雙肺肺炎”收住院。-5

-現(xiàn)病史

既往史：平素健康狀況較差；有高血壓病史2年，具體口服藥物不詳。有糖尿病病史15年，具體藥物不詳。半年前腦梗死病史，癱瘓在床，不能言語。有手術(shù)外傷史。體格檢查：神志清晰，呼吸平穩(wěn)，問答不切題，口齒含糊，查體不合作，全皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕啰音、干啰音，HR:104次/分，律齊，雜音未聞及，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征陰性。T：36.6℃P：104次/分

R：20次/分BP：102/67mmHg生命體征-6

-入院情況

來時神志清楚，平車推入病房，對答不切題，口齒含糊，癱瘓在床，查體：雙肺呼吸音粗，患者胃腸減壓管為院外帶入，深35cm，引流出少量咖啡色液體，留置導(dǎo)尿管為院外帶入，引流出黃色尿液，導(dǎo)管均引流通暢，骶尾部可見一處3cm*8cm1期壓力性損傷，予上報護(hù)理部，給予皮膚護(hù)理。一般情況-7

-風(fēng)險評估ADL評分：0分Braden評分：9分跌倒風(fēng)險評估：35分管道滑脫風(fēng)險因子評分：2分Autar深靜脈血栓評分：10分NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查：1分NRS評分：0分-8

-治療經(jīng)過10.29-1.31日遵醫(yī)囑予懸浮紅細(xì)胞4u靜脈應(yīng)用。10.29日至今，因間斷咳嗽咳痰，醫(yī)囑予吸痰PRN。11.2日開始使用布地奈德及異丙托溴銨霧化應(yīng)用，促進(jìn)患者排痰。11.3日遵醫(yī)囑予艾司奧美拉唑40mgQ12H應(yīng)用，美羅培南1gQ8H應(yīng)用、多索茶堿0.2gQD使用抗感染治療。11.4日行CVC置管擬行營養(yǎng)治療。11.6日遵醫(yī)囑予TPN營養(yǎng)治療，TPN輸注過程中監(jiān)測患者血糖改變。-9

-實(shí)驗室檢查—血常規(guī)-10

-實(shí)驗室檢查—血生化-11

-體格檢查啰音聽診-12

-專科操作吸痰護(hù)理計劃及措施-14

-護(hù)理計劃及措施10.29P1：咳嗽咳痰I1：1.密切觀察患者咳嗽癥狀，注意體溫變化，及時告知醫(yī)生。2.限制探陪，注意個人衛(wèi)生保持口腔及皮膚清潔。3.保持病室空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。4.定時翻身拍背，必要時給予吸痰。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物。11.12O1：患者現(xiàn)仍咳嗽咳痰明顯。-15

-護(hù)理計劃及措施10.29P2：有脫管的危險(胃腸減壓管、導(dǎo)尿管)I2：1.嚴(yán)格交接班，查看導(dǎo)管情況。2.按時進(jìn)行護(hù)理。3.勿過度活動避免脫管。4.予以妥善固定，囑患者勿使導(dǎo)管扭曲、受壓，避免導(dǎo)管牽拉。

5.告知患者家屬置管可能存在的并發(fā)癥，教會患者家屬識別異常

情況，并告知預(yù)防措施。

11.12O2：患者住院期間未發(fā)生脫管事件。-16

-護(hù)理計劃及措施10.29P3:有墜床的危險（Morse評分：50分)

I3：1.床尾懸掛防墜床標(biāo)示。2.給予患者雙側(cè)床欄應(yīng)用。3.囑患者家屬24小時陪護(hù)。4.加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)高危病人交接班。11.12

O3：患者住院期間未發(fā)生墜床事件。-17

-護(hù)理計劃及措施10.29P4：自理缺陷(ADL評分：0分)I4：1.給予全補(bǔ)償生活護(hù)理。2.加強(qiáng)巡視，及時滿足患者需求。

11.12

O4：患者住院期間基本生活需求可以得到滿足。-18

-護(hù)理計劃及措施10.29P5：皮膚完整性受損(骶尾部有3m8cml期壓力性損傷)I5：1.評估患者的皮膚狀況，壓力性損傷部位予以泡沫貼應(yīng)用。2.保持床單清潔、干燥、平整，無渣屑，宜穿寬大柔軟

的棉質(zhì)衣服。3.正確翻身和移動患者，避免拖、拉、拽患者。4.協(xié)助及指導(dǎo)患者家屬正確使用便器，勿刮傷皮膚。5.建立翻身卡，加強(qiáng)交接班，并協(xié)助翻身。11.12O5：患者住院期間未發(fā)生新增壓力性損傷，原壓瘡部位較入院無

改變。-19

-護(hù)理計劃及措施10.29P6：有發(fā)生血栓的風(fēng)險(Auar評分10分)I6：1.指導(dǎo)患者家屬每日適當(dāng)按摩患者肢體。

2.適當(dāng)踝泵運(yùn)動、加強(qiáng)肢體功能鍛煉，必要時穿戴彈力

襪防止深靜脈血栓發(fā)生。3.注意觀察雙下肢有無不對稱腫脹，顏色改變情況，發(fā)

現(xiàn)異常及時處理。11.12O6：患者住院期間未發(fā)生血栓。-20

-護(hù)理計劃及措施10.30P7：消化道出血(胃液常規(guī)示隱血：陽性）I7：1.觀察患者胃腸減壓及排便量、性狀、顏色。2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓的變化，

密切觀察有無再出血跡象。3.指導(dǎo)患者暫禁食。4.多巡視病房，安慰患者，減輕患者緊張情緒。5.遵醫(yī)囑使用止血、護(hù)胃藥物。

11.12O7：患者現(xiàn)仍有消化道出血。-21

-護(hù)理計劃及措施11.4

P8：有脫管的危險(留置CVC導(dǎo)管)I8：1.嚴(yán)格交接班，查看導(dǎo)管情況。2.妥善固定導(dǎo)管，指導(dǎo)病人及家屬防止?fàn)坷?，防脫管?.保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管反折受壓。4.防止感染，注意觀察穿刺點(diǎn)局部情況有無紅腫滲出，及

時更換敷料，嚴(yán)格無菌操加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時通知

醫(yī)生處理。11.12O8：患者住院期間未發(fā)生脫管。-22

-護(hù)理計劃及措施11.7P9：體溫升高(38.1℃)I9：1.密切監(jiān)測體溫變化，注意有無畏寒、寒顫等癥狀。2.鼓勵患者多飲水，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑退熱藥物應(yīng)用。3.大量出汗時協(xié)助及時更換汗?jié)褚挛?，防止受涼，保持皮膚的清

潔干燥。4.保持口腔衛(wèi)生，給予口腔護(hù)理。5.提供良好的環(huán)境，保持室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通。11.11O9：患者近三日未發(fā)熱。01熟悉墜積性肺炎的相關(guān)概念點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。點(diǎn)擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。概述-24

-

定義：墜積性肺炎多見于嚴(yán)重消耗性疾病，尤其是臨終前由于心功能減弱，長期臥床，引起肺底部長期處于充血、淤血、水腫而產(chǎn)生炎癥。墜積性肺炎屬于細(xì)菌感染性疾病，多為混合感染，以格蘭染色陰性菌為主。-25

-病因墜積性肺炎年齡[1]血液循環(huán)障礙其他長期臥床呼吸道功能[1]王蕾,王妍煒,劉姝,于江琪,王淑玲.墜積性肺炎的成因、診斷、治療及護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué),2020,32(16):129-130.-26

-診斷長期臥床史肺炎的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷墜積性肺炎診斷[2][2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.-27

-發(fā)生機(jī)制-28

-輔助檢查1、實(shí)驗室檢查一般為白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高；2、痰菌檢查和痰培養(yǎng)陽性；3、肺部X線檢查雙肺下部或單側(cè)肺下部不規(guī)則小片狀密度增高影，邊緣模糊密度不均勻。-29

-臨床表現(xiàn)

臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利，痰液粘稠而致嗆咳發(fā)生為其主要特點(diǎn)

一些病例即使肺部感染嚴(yán)重，由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞可不升高，容易誤診02熟悉墜積性肺炎患者的治療點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。點(diǎn)擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。-31

-治療思路明確診斷評估病情的嚴(yán)重程度推測可能的病原體及耐藥風(fēng)險合理病原學(xué)檢查，經(jīng)驗性抗感染治療動態(tài)評估、調(diào)整抗感染治療效果及方案治療后隨訪及健康宣教[2][2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.-32

-治療原則治療原則有效控制感染促進(jìn)排痰、保持呼吸道順暢改善呼吸功能提高免疫力給予營養(yǎng)支持治療-33

-初始治療失敗診療流程圖-34

-預(yù)防墜積性肺炎的預(yù)防取半坐位或坐位定時翻身、拍背做好口腔護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及時有針對性的吸痰超聲霧化吸入濕化氣道適時地指導(dǎo)患者有效咳嗽03掌握墜積性肺炎患者的護(hù)理點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。點(diǎn)擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。-36

-墜積性肺炎患者的護(hù)理1、墜積性肺炎一旦確診，要積極治療，選擇有效抗菌素以控制病情，鼓勵患者咳嗽，咯出痰液并給予祛痰藥，特別注意局部引流。如體位排痰，翻身拍背，病情嚴(yán)重要吸氧、吸痰，對活動不便的老年人要定期翻身，多飲水，進(jìn)食高熱量、低流質(zhì)飲食，并保持大便通暢，防止食道、胃返流。-37

-墜積性肺炎患者的護(hù)理2、長時間臥床使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，極易誘發(fā)肺部感染，即墜積性肺炎。肺部感染對老年人來說是極其危險的，控制不好除了可引起敗血癥、毒血癥、呼吸窘迫外，還可能增加心臟負(fù)擔(dān)，引起肺源性心臟病，這是相當(dāng)危險的。-38

-墜積性肺炎患者的護(hù)理3、多幫助病人翻身，扣擊后背有助于防止墜積性肺炎的發(fā)生?？蹞舻氖址ㄊ禽p握拳（注意手掌中空），有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)輕輕扣打，邊扣邊鼓勵病人咳嗽。室內(nèi)通風(fēng)可以減少呼吸道感染的發(fā)生，加強(qiáng)口腔清潔也是不可忽略的一關(guān)，每日（尤其是進(jìn)食后）用淡鹽水或溫開水漱口，以減少食物殘留在口腔內(nèi)，防止細(xì)菌繁殖。03掌握患者咳嗽咳痰的護(hù)理點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。點(diǎn)擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。-40

-18床叔叔今天排痰了嗎？今天剛留痰標(biāo)本。。。醫(yī)生辦公室傳來18床的咳痰聲！-41

-痰標(biāo)本留的沒毛病吧？沒毛病！痰標(biāo)本的正確留取-42

-痰標(biāo)本的正確留取標(biāo)本留取不符合要求得出無意義結(jié)果標(biāo)本污染規(guī)范化采集提供重要感染信息誤導(dǎo)臨床-43

-痰標(biāo)本的正確留取細(xì)菌診斷標(biāo)本采集原則：1、用抗生素使用前采集、不同時期、不同標(biāo)本；2、嚴(yán)格無菌操作；3、采集病灶處的足量標(biāo)本，避免假陰性；4、標(biāo)本采集后2小時內(nèi)送檢，不可添加防腐劑。-44

-痰標(biāo)本的正確留取痰標(biāo)本采集一般原則：1、用抗生素使用前采集標(biāo)本；2、適宜采集清晨第二口痰液；3、對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天一次，連續(xù)2-3天；4、懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。-45

-咳嗽咳痰的護(hù)理對策咳嗽咳痰氧氣霧化吸入翻身扣背指導(dǎo)有效咳嗽體位引流機(jī)械吸痰口腔護(hù)理其他對策一、氧氣霧化吸入-46

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氧氣霧化吸入是將藥液通過超聲發(fā)生器薄膜的高頻振蕩，使液體成為細(xì)微顆粒，藥液隨著患者吸氣到達(dá)終末支氣管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痙、稀釋痰液、促進(jìn)排痰的作用。霧化吸入后配合拍背、扣背，幫助排痰，效果更佳[3]。[3]方萌萌,王超虹.霧化吸入排痰的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(33):4090-4091.對策二、翻身扣背-47

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由于患者長期臥床，體質(zhì)虛弱，無力咳嗽，護(hù)士應(yīng)每2小時翻身一次，每次拍背15分鐘，每日3次。翻身時應(yīng)注意避免拖拉拽，防止皮膚損傷。對策二、翻身扣背-48

-1.為患者取舒適體位，坐位更佳[4]。2、扣背時機(jī)：餐前1-2小時/餐后2小時，2-3次/天，15-20min/次。3、具體方法：雙手持排痰儀把柄，置于叩擊處，每處停留10-20s，將叩擊部位緩慢移動前行。叩擊的順序：由下而上、由外而內(nèi)。4、在聽診有干濕啰音部位可停留30s。5、排痰后5-10min后進(jìn)行吸痰或幫助咳痰[5]。[4]湛薇,涂紅燕,何玲玲,李小林,邱崇榮.不同體位機(jī)械排痰對長期臥床肺炎患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2020,26(13):69-71.[5]蔡靜湘,林育群,汪淑敏,黃曉歡.體外振動排痰機(jī)在危重癥患者排痰方法中的應(yīng)用臨床效果對比[J].中外醫(yī)療,2020,39(2):149-151.對策三、指導(dǎo)有效咳嗽-49

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有效咳嗽有助于患者氣道遠(yuǎn)端分泌物的排除和呼吸道通暢，坐位和立位時的咳嗽可產(chǎn)生較高的胸內(nèi)壓和氣流速度，其效果更好。

無效咳嗽可使患者疲倦、胸痛、呼吸困難及支氣管痙攣加重。對策三、指導(dǎo)有效咳嗽—咳嗽的體位-50

-一、坐位患者坐在椅子上或床邊，雙肩內(nèi)彎曲，低頭，將一軟枕抱在上腹部。二、臥位患者屈膝側(cè)臥位，用力咳嗽。三、抱枕咳嗽盤腿坐于床上，向前彎腰抱枕。對策三、指導(dǎo)有效咳嗽—咳嗽訓(xùn)練-51

-1、患者取坐位或立位，上身可略前傾。2、深呼吸后屏氣幾秒鐘，繼而咳嗽2-3次，咳嗽時收縮腹肌，腹壁回縮?；蛴檬职磯荷细共?，幫助咳嗽。3、停止咳嗽，縮唇將余氣呼出。4、再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作，連做2-3次，休息一會再繼續(xù)。對策四、體位引流-52

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臥床患者應(yīng)定時翻身拍背，積極體位引流，防止誤吸并進(jìn)行積極的呼吸功能鍛煉[6]。1、床頭抬高30-45°，半臥位與臥位變換，利于排痰及呼吸道引流。2、協(xié)助患者q2h翻身，平臥或側(cè)臥位。[6]Fink

JB.Positioningversusposturaldrainage[J].RespirCare,2012,47（7）：769-777.對策四、體位引流-53

-對策五、機(jī)械吸痰-54

-1、患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是排痰的重要手段。2、吸痰時嚴(yán)