胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理

關(guān)于胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理第一頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦一、腹主動(dòng)脈瘤病因及發(fā)病機(jī)制1.吸煙煙草燃燒產(chǎn)生的氣態(tài)物質(zhì)進(jìn)入血液，可將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞砜，蛋白水解酶活性增加，加重了動(dòng)脈壁彈力蛋白的降解，引起動(dòng)脈壁力量減弱而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成。第二頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦2.高血壓與發(fā)病率和破裂的危險(xiǎn)性有密切的關(guān)系3.年齡因素動(dòng)脈壁的彈力蛋白纖維隨年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)降解、斷裂和鈣化，使動(dòng)脈壁難以承受血壓的沖擊而發(fā)生動(dòng)脈瘤。第三頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦4.炎癥反應(yīng)慢性炎癥反應(yīng)中的巨噬細(xì)胞和活化的T、B淋巴細(xì)胞可刺激金屬蛋白酶的產(chǎn)生，促進(jìn)結(jié)締組織的降解，削弱和破壞主動(dòng)脈壁中層，導(dǎo)致產(chǎn)生動(dòng)脈瘤。第四頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦另有研究認(rèn)為,雌激素水平是動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生的原因之一:在腹主動(dòng)脈瘤形成的過程中雌激素可能通過降低組織基質(zhì)金屬蛋白酶2、9(

MMP-2、9)的mRNA表達(dá)、蛋白合成,從而延緩動(dòng)脈瘤的形成.-----國(guó)外醫(yī)學(xué)----第五頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第六頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦二、腹主動(dòng)脈瘤的病理改變1.真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈粥樣硬化是常見原因。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、高血壓、吸煙史，男性，等等。2.假性動(dòng)脈瘤：多見與動(dòng)脈損傷。3.夾層動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈壁中層囊性壞死或退行性變。第七頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦三、診斷腹部搏動(dòng)性包塊神經(jīng)壓迫癥狀下肢缺血癥狀血管造影、CT、MRI、高速螺旋CT等影像學(xué)檢查第八頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦四、胸腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及概況手術(shù)方式：1.Openrepair2.Medalgraftstent3.Baloon-expandable4.Hand-helplaparoscoperepair第九頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦Electivesurgerybyopentransperitonealorretroperitonealapproachisthemostcommonrepairintervention.However,placinganendoluminalstentgraftwithintheaneurysmiscurrentlybeingevaluatedasanalternativetoopenrepair.J-Cardiovasc-Nurs.2001Jul;15(4):1-14第十頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦

Newer,minimallyinvasivecatheter-basedendovasculartechnologyutilizingstentgraftsarecurrentlybeingevaluatedforabdominalaorticaneurysm(AAA)repair.

Vasc-Surg.2001Sep-Oct;35(5):335-44第十一頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦平均年齡68.5+/-7.7years.高血壓病史55%,心臟病73.5%,外周血管疾病21%,中風(fēng)和短時(shí)間缺血22%,

糖尿病7%,腎功能不全10%,吸煙史80%.

Vasc-Surg.2001Sep-Oct;35(5):335-44第十二頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦Complications:Complicationratesvariedwidelyamonghospitals.Complicationsindependentlyassociatedwithincreasedriskofin-hospitaldeathincludecardiacarrest,septicemia,acutemyocardialinfarction,acuterenalfailure,surgicalcomplicationsafteraprocedure,andreoperationforbleeding.Thepopulation-attributableriskforin-hospitalmortalitywas47%forcardiacarrestand27%foracuterenalfailure.Langenbecks-Arch-Surg.2001Jul;386(4):249-56第十三頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦五、麻醉方法及術(shù)中處理全身麻醉、硬膜外麻醉以及聯(lián)合麻醉等各種麻醉技術(shù)與麻醉藥物都已成功應(yīng)用于開腹AAA修補(bǔ)術(shù)。其中的聯(lián)合麻醉方式通常是指聯(lián)合應(yīng)用高腰段或下胸段硬膜外麻醉與淺全麻的復(fù)合麻醉方式。第十四頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第十五頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第十六頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第十七頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第十八頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的病例處理1、藥物術(shù)前停用：阿司匹林3~7天，波立維（氯吡格雷）5~7天，華法林4~5天。2、評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：目標(biāo)，術(shù)前INR<1.5。3、Bridging的注意事項(xiàng)：Bridging需在華法林最后一次使用的48h開始；治療劑量的低分子肝素（LMWH）應(yīng)在術(shù)前24h停用；栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在術(shù)后48h內(nèi)啟用治療劑量的LMWH。第十九頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦Proceduresperformedbeforeanesthesia:Collectionandstorageofpatient，sownbloodintheweeksprecedingsurgery.Prescribepremedication.Awarmingblanketisnecessaryintheanestheticroom.Mornitoring.第二十頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦Proceduresperformedbeforesurgerystarts:1.Asuitableveinorveinsarecannulatedwithatleastone14-gaugecannulaforinfusionofwarmedfluids.2.Cannulationofaradialartery.3.Centralvenouscatheterizationformeasure-mentofrightatrialpressure.4.Anoesophagealortympanicmembranetemperatureprobeisinsertedformeasure-mentoftemperature.5.Thebladderiscatheterizedformonitoringofurineoutput.第二十一頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦Keypointsduringanesthesiaandoperationprocedure.1.TrachealintubationTomaintainsystemicarterialpressurestable.(DopamineorNoradrenalin)Thedoublelumentubesarenecessaryforsomethoracicapproachoperations第二十二頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第二十三頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦第二十四頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦2.Crossclampingoftheaorta★asuddenincreaseinsystemicvascularresistance(afterload):cardiacworkincreasemyocardialischaemia

★thelargebowelandlowerlimbssuffervariabledegreesofhypoxia:inflammatorymediatorsreleasedoxygenradicalsneutrophilproteasesplateletsactivatingfactorcyclo-oxygenaseproductscytokines第二十五頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦3.Aoricdeclamping★asuddendecreaseinafterloadwithreperfusionofthebowel,pelvisandlowerlimbs.vasodilatationmetabolicacidosiscapillarypermeabilityincreasedbloodcellssequestratedinthelungs

第二十六頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦4.ThelargeheatlossManypatientsundergoingthisoperationareelderlyandhavealowmetabolicrate.Allpossiblemeasuresmustbetakentominimizeheatloss.(1)Warmingofinfusionfluids(2)Warmingandhumidificationofanestheticgases(3)Useawarmingblanket(4)Wrappingthebowelinaclearplasticbag(5)Theoperatingtheatre

第二十七頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦OrganprotectionVasculardiseasesareassociatedwiththesedisorders:Diabetes(糖尿病)Smokingsequelae(吸煙后發(fā)癥)COPD(慢性阻塞性肺病)Hypertension(高血壓)Renalinsufficiency(腎功能不全)Ischaemicheartdisease(缺血性心臟病)……第二十八頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦術(shù)中器官保護(hù)心肌及心臟功能保護(hù)DecreasemyocardialoxygendemandDecreaseheartrateDecreasemyocardialcontractilityDecreaseLVend-diastolicvolumeDecreaseafterloadIncreasemyocardialoxygensupplyandcoronarybloodflowDecreasevasoconstrictionDecreasethrombosisIncreasediastolictimeIncreasediastolicpressureDecreaseLVend-diastolicpressureIncreaseoxygensaturation.Drugs.Mannitolhasapositiveeffectincounteringthesedeleteriouspulmonaryeffects.第二十九頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦神經(jīng)保護(hù)縮短主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間局部脊髓低溫（32-34oC）維持最大限度的高血壓狀態(tài)和術(shù)后灌注壓細(xì)胞膜穩(wěn)定藥物、抗缺血-再灌注損傷和減輕全身炎癥反應(yīng)脊髓缺血監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)，喚醒，皮層誘發(fā)電位第三十頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦脊髓保護(hù)據(jù)報(bào)道,OAR術(shù)后截癱及輕癱發(fā)生率為5%~40%。手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)短是影響術(shù)后截癱發(fā)生的一個(gè)重要因素,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間<15min時(shí)截癱發(fā)生率為0;當(dāng)>60min時(shí)發(fā)生率為25%~100%。-----EurJCardiothoracSurg,2001,19(2):203-213.第三十一頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦脊髓保護(hù)非體外循環(huán)下動(dòng)脈瘤手術(shù)是否發(fā)生截癱或腎功能衰竭，最重要的單一決定因素就是主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。20~30min內(nèi)幾乎不發(fā)生截癱。30~60min為易損期，截癱的發(fā)生率隨著阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)由10%上升至90%。------------Miller,sAnesthesiaⅥedition第三十二頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦脊髓保護(hù)脊髓損傷的防治包括:①縮短脊髓缺血時(shí)間:

研究證明主動(dòng)脈阻斷的最安全時(shí)限為30min;②腦脊液引流:降低腦脊液壓力,提高脊髓灌注壓;③術(shù)中低溫技術(shù)：低溫可減少神經(jīng)組織的需氧量,降低組織代謝率,穩(wěn)定細(xì)胞膜,增加組織對(duì)缺血耐受性,減少興奮性遞質(zhì)釋放,從而達(dá)到間接保護(hù)脊髓目的④應(yīng)用保護(hù)性藥物:包括超氧化物歧化酶、糖皮質(zhì)激素、類固醇、鎂離子等。第三十三頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦腎臟功能保護(hù)縮短阻斷時(shí)間保持足夠的有效的循環(huán)血容量避免過量的血管擴(kuò)張藥物并保持最大限度的高血壓狀態(tài)多巴胺的連續(xù)輸注第三十四頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦腎功能保護(hù)有許多不同的腎臟保護(hù)方法被采納,多數(shù)集中于改善腎臟或腎小管血流。其中包括:多巴胺(多巴胺受體劑量2~3μg·kg-1·min-1)。另外，ACE阻滯劑、前列腺素、鹵化藥物、胸部硬膜外以阻滯腎動(dòng)脈交感神經(jīng)、血管擴(kuò)張藥,等容量血液稀釋(在血管阻力升高的情況下增加血流)、速尿和甘露醇等。

SrpArhCelokLek,2002,130(5-6):168-172.第三十五頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦麻醉處理誘導(dǎo)：Midazolam,PropofolFentanylVecuronium,Tracurium

各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)操作胃管，尿管的停留麻醉的維持:復(fù)合麻醉術(shù)中的藥物使用：心功能的支持與加強(qiáng)（多巴胺、西地蘭、磷酸肌酸）抗炎癥反應(yīng)與再灌注損傷（烏司他丁、甲基強(qiáng)的松龍、甘露醇……），腎功能保護(hù)（速尿）,糾正酸中毒。4.復(fù)蘇與鎮(zhèn)痛第三十六頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦術(shù)中監(jiān)測(cè)AAA術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、CVP、SpO2、HR、體溫(鼻溫、肛溫)、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及尿量。通過標(biāo)準(zhǔn)心電圖(ECG)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)和肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)監(jiān)測(cè)心肌缺血,降低心臟發(fā)病率。TEE可評(píng)估左心室壁異常運(yùn)動(dòng),并在心肌缺血存在、心電圖ST段改變之前探察到收縮期心室壁異常增厚。JCardiothoracVascAnesthesia,2003,17(6):703-708.第三十七頁(yè)，講稿共四十五頁(yè)哦術(shù)中監(jiān)測(cè)臨床研究存在許多矛盾結(jié)果