《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》核發(fā)申請(qǐng)表

登記編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證申請(qǐng)表(特別提醒：本申請(qǐng)表屬申報(bào)樣板，供申請(qǐng)人提前準(zhǔn)備資料參考用，不能直接填寫(xiě)申報(bào)，請(qǐng)登錄廣東省食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)網(wǎng)上辦事平臺(tái)43進(jìn)行申報(bào)。)申請(qǐng)單位：（公章）填報(bào)日期：年月日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局制填寫(xiě)說(shuō)明一、登記編號(hào)由省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、注冊(cè)地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別按衛(wèi)生部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě)。電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話區(qū)號(hào)。配制地址應(yīng)按制劑實(shí)際配制所在地址填寫(xiě)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》證號(hào)和配制范圍按國(guó)家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的編號(hào)方法及制劑類別填寫(xiě)。制劑品種名稱應(yīng)按照省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的制劑品種名稱填寫(xiě)。配制能力計(jì)算單位：瓶、支、片、粒、袋等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址郵編配制地址原制劑許可證證號(hào)始建時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別法定代表人分管院長(zhǎng)職稱制劑室負(fù)責(zé)人職稱文化程度職務(wù)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人職稱文化程度職務(wù)藥檢室負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)文化程度職務(wù)聯(lián)系人電話傳真手機(jī)E-mail制劑配制總?cè)藬?shù)(人)其中研究生學(xué)歷(人)大學(xué)本科學(xué)歷（人）大專學(xué)歷（人）制劑室建筑面積固定資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）經(jīng)批準(zhǔn)配制品種數(shù)常年配制品種數(shù)配制范圍備注年配制能力計(jì)算單位潔凈級(jí)別備注注：填寫(xiě)空間不夠，可另加附頁(yè)。制劑品種名稱劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)注：填寫(xiě)空間不夠，可另加附頁(yè)設(shè)區(qū)的市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)推薦意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：年月日省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局審核意見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：注冊(cè)地址：新核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》證號(hào)：法定代表人：制劑室負(fù)責(zé)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：配制地址：配制范圍：審批結(jié)