中國結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓診治專家共識

中國結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓診治專家共識肺動脈高壓（PH）是結(jié)締組織?。–TD）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，亦是當(dāng)前CTD患者死亡的重要因素之一。其中，第一大類肺動脈高壓（PAH）最為常見，其起病隱匿、臨床表現(xiàn)缺乏特異性、早期診斷困難、治療效果不佳。易合并PAH的常見CTD包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）、混合性CTD及干燥綜合征（SS）等。概念與定義

（1）PAH最常見癥狀：PAH最常見癥狀為活動后氣促，其他癥狀包括乏力、頭暈、胸痛、胸悶、心悸、黑矇、暈厥等。合并嚴(yán)重右心功能不全時可出現(xiàn)下肢水腫、腹脹、胃納差、腹瀉和肝區(qū)疼痛等。部分患者因肺動脈擴張引起機械壓迫癥狀（如壓迫左喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫氣道引起干咳，壓迫左冠狀動脈主干導(dǎo)致心絞痛等）。少數(shù)患者可因肺動靜脈畸形破裂或代償擴張的支氣管動脈破裂引起咯血。（2）檢查：臨床醫(yī)師應(yīng)加強CTD相關(guān)PAH診斷意識，對疑診PAH的CTD患者應(yīng)詳細(xì)詢問PAH相關(guān)癥狀，完善體格檢查，推薦首先行超聲心動圖、心電圖及胸部X線片等評估，并盡早完善右心漂浮導(dǎo)管（RHC）、肺功能、核素肺通氣/灌注顯像、CT肺動脈造影等檢查以準(zhǔn)確診斷分類。診斷（1）部分SSc相關(guān)PH患者是繼發(fā)于左心疾病，并且通過RHC檢查證實存在毛細(xì)血管后PH（即PAWP>15mmHg），潛在的原因包括心肌纖維化所致左心功能不全等。（2）少數(shù)CTD患者因出現(xiàn)瓣膜病變導(dǎo)致PH，如無菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣或主動脈瓣大量反流，超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖可明確提示。（3）ILD是CTD常見的并發(fā)癥之一，特別是SSc、炎性肌病等，部分CTD患者胸部影像學(xué)顯示嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化，及肺功能提示重度限制性通氣功能障礙，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管床受損，缺氧誘導(dǎo)毛細(xì)血管重塑，造成ILD相關(guān)PH。鑒別診斷（4）CTD患者是靜脈血栓栓塞事件的高危人群，特別是抗磷脂抗體陽性的患者；而抗磷脂抗體陽性是急性肺栓塞轉(zhuǎn)為CTEPH的重要危險因素之一，故對CTD相關(guān)PH患者，推薦采用核素肺通氣/灌注顯像進(jìn)行篩查。（5）其他：CTD亦可合并肺動脈狹窄、肺靜脈閉塞?。≒VOD）等特殊情況，但臨床非常少見。另外還需注意的是，CTD患者可能出現(xiàn)PAH與其他類型PH同時存在的情況，如存在先天性心臟病等結(jié)構(gòu)異常、門靜脈高壓等，更需要多學(xué)科協(xié)作明確診斷。鑒別診斷

推薦針對存在PAH危險因素的CTD患者主動篩查PAH（1）每3~6個月詢問患者有無PAH相關(guān)癥狀。（2）每6~12個月行超聲心動圖篩查。（3）對已確診的PAH患者，建議請風(fēng)濕免疫科醫(yī)師參與明確CTD的具體診斷，如SLE、SSc、SS等。CTD相關(guān)PAH早期診斷

1.CTD的評估針對CTD的評估，首先需確定原發(fā)病是否處于疾病活動狀態(tài)，臟器受累是否存在可逆性，應(yīng)針對不同風(fēng)濕免疫病進(jìn)行全面評估。CTD病情活動性的評估目前主要依據(jù)不同疾病類型進(jìn)行疾病活動度及損傷程度評估。2.PAH的評估（1）功能評估，是臨床上最為重要且簡便易行的評估方法，包括：①WHO心功能分級。②6分鐘步行距離。③心肺運動試驗。（2）影像學(xué)評估（3）血清學(xué)標(biāo)記物（4）血流動力學(xué)評估全面評估CTD相關(guān)PAH的病情嚴(yán)重程度CTD相關(guān)PAH治療原則是早期、個體化治療，最大程度的延緩疾病進(jìn)展、降低器官損害，最終延長患者生存期，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。治療目標(biāo)應(yīng)是CTD和PAH“雙重達(dá)標(biāo)”。治療目標(biāo)診療流程1.在疾病早期和病情活動者尤其是SLE或混合性CTD相關(guān)PAH患者中，使用大劑量糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）聯(lián)合免疫抑制劑抗炎誘導(dǎo)緩解治療可有效控制甚至“治愈”PAH。2.對病程長、CTD病情穩(wěn)定的患者建議維持緩解期的免疫抑制治療，即小劑量激素，及能長期應(yīng)用的免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或羥氯喹等藥物。3.對SSc相關(guān)PAH患者目前的研究均顯示激素和免疫抑制劑不能改善患者癥狀、血流動力學(xué)及預(yù)后。

因此，是否加用激素和免疫抑制劑，建議根據(jù)SSc疾病分期及其他臟器受累情況決定。免疫抑制治療1.一般性治療及日常注意事項①嚴(yán)格避孕。②康復(fù)鍛煉。③預(yù)防感染。④心理支持。⑤避免缺氧條件的旅行。一般與基礎(chǔ)治療2.基礎(chǔ)治療（1）利尿：CTD相關(guān)PAH患者出現(xiàn)失代償右心衰竭往往合并水鈉潴留，表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、肝淤血、腹水和外周水腫，利尿劑可有效改善上述癥狀。常用利尿劑包括襻利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。（2）吸氧：對PAH患者，長期氧療有助于降低mPAP和PVR，當(dāng)外周靜脈血氧飽和度<91%或動脈血氧分壓<60mmHg時建議吸氧，使動脈血氧分壓維持在60mmHg以上。特別是針對CTD合并ILD者，長期氧療對患者有益。（3）地高辛：地高辛可增加心臟收縮力，改善PAH患者心輸出量，控制心室率，但長期療效尚不清楚。一般與基礎(chǔ)治療（4）鐵劑：鐵缺乏在PAH患者中較為普遍，尤其是CTD相關(guān)PAH患者，其可使CTD相關(guān)PAH患者運動耐量下降，病死率增加。鐵缺乏的病因考慮PAH存在鐵代謝障礙，同時長期慢性炎癥亦是重要原因之一，嚴(yán)重者會出現(xiàn)缺鐵性貧血。建議在隨診中常規(guī)監(jiān)測，必要時使用補鐵藥物加以糾正。（5）抗凝：應(yīng)評估患者血栓風(fēng)險程度后制定抗凝策略。CTD患者核素肺通氣/灌注顯像提示存在中、高度可疑肺栓塞，尤其是合并抗磷脂抗體陽性的患者，建議口服維生素K拮抗劑長期抗凝。（6）鈣離子拮抗劑（CCBs）：只有急性血管反應(yīng)試驗（AVC）陽性的特發(fā)性PAH患者才可能從CCBs治療中獲益。一般與基礎(chǔ)治療推薦CTD相關(guān)PAH患者根據(jù)PAH危險分層決定靶向藥物單藥或聯(lián)合治療，并在規(guī)律隨訪過程中根據(jù)PAH危險分層調(diào)整治療方案，最終實現(xiàn)“低危狀態(tài)”。靶向藥物極大改善了PAH患者的預(yù)后，現(xiàn)有的靶向藥物主要包括內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs）、前列腺環(huán)素類