化妝品行政許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)復(fù)核審查申請報(bào)告

附件化妝品行政許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)復(fù)核審查申請報(bào)告申請單位名稱：填寫日期：國家食品藥品監(jiān)督管理總局制填表說明一、本報(bào)告“省（區(qū)、市）食品藥品監(jiān)督管理部門復(fù)核審查意見”欄目應(yīng)當(dāng)由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)所在地?。▍^(qū)、市）食品藥品監(jiān)督管理部門填寫，其他內(nèi)容由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)填寫。除簽字外，請打印各項(xiàng)內(nèi)容。二、填寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，項(xiàng)目齊全。單位名稱應(yīng)當(dāng)填寫全稱。填寫報(bào)告前請閱讀《化妝品行政許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定管理辦法》和《化妝品行政許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定規(guī)范》有關(guān)規(guī)定。三、報(bào)告中填寫空間不夠可另附頁。四、請使用A4規(guī)格紙張復(fù)制此報(bào)告。單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人單位基本情況：申請?jiān)S可檢驗(yàn)類別及許可檢驗(yàn)項(xiàng)目:所附資料：（衛(wèi)生安全性檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)請?jiān)谔峤坏馁Y料前打√）□化妝品行政許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)復(fù)核審查申請報(bào)告□法人資格證明材料（復(fù)印件）□國家有關(guān)認(rèn)證認(rèn)可部門頒發(fā)的資質(zhì)認(rèn)定證書及附表（復(fù)印件）□實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證（復(fù)印件）□衛(wèi)生化學(xué)實(shí)驗(yàn)室、微生物實(shí)驗(yàn)室、毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)室，以及有關(guān)衛(wèi)生安全性檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的情況介紹，并附實(shí)驗(yàn)室（包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室）平面布局圖□衛(wèi)生化學(xué)、微生物、毒理學(xué)檢驗(yàn)儀器設(shè)備一覽表和衛(wèi)生化學(xué)、微生物、毒理學(xué)檢驗(yàn)人員、管理人員基本情況一覽表，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與國家有關(guān)認(rèn)證認(rèn)可部門頒發(fā)的資質(zhì)認(rèn)定證書信息一致□既往完成化妝品許可檢驗(yàn)總結(jié)報(bào)告，包括能代表本單位衛(wèi)生安全性檢驗(yàn)?zāi)芰Φ牡湫驮囼?yàn)報(bào)告資料□其他參考資料單位法定代表人簽字單位公章年月日年月日所附資料：（人體安全性檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)請?jiān)谔峤坏馁Y料前打√）□化妝品行政許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)復(fù)核審查申請報(bào)告□法人資格證明材料（復(fù)印件）□化妝品皮膚病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明文件（復(fù)印件）□人體安全性檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)的情況介紹，并附實(shí)驗(yàn)室平面布局圖□人體安全性檢驗(yàn)儀器設(shè)備一覽表和人體安全性檢驗(yàn)人員及管理人員基本情況一覽表□既往完成化妝品許可檢驗(yàn)總結(jié)報(bào)告，包括能代表本單位人體安全性檢驗(yàn)?zāi)芰Φ牡湫驮囼?yàn)報(bào)告資料□其他參考資料單位法定代表人簽字單位公章年月日年月日?。▍^(qū)、市）食品藥品監(jiān)督管理部門復(fù)核審查意見復(fù)核審查申請單位名稱申請?jiān)S可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)類別□衛(wèi)生安全性檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)□人體安全性檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)復(fù)核審查意見經(jīng)辦人（聯(lián)系電話）