糖尿病病人護(hù)理課件

糖尿病病人的護(hù)理

1糖尿病病人護(hù)理-2概念

糖尿病（DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。

長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?糖尿病病人護(hù)理-2流行病學(xué)發(fā)病率較高：80年我國(guó)30萬人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DM發(fā)病率為6.09‰；目前我國(guó)有患者三千多萬，居世界第二位。男女患病率沒有明顯差異，但患病率與年齡和體重超重卻顯著相關(guān)。（北京：40歲以下DM患病率為1－2％，40歲以上者為3－4％，個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12％）；體重越超重，DM患病率越高。3糖尿病病人護(hù)理-2糖尿病的分型(Classification)

WHO于1999年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：1.用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ2.保留了妊娠糖尿?。―M）3.取消了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。4糖尿病病人護(hù)理-2(一)1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對(duì)不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。相對(duì)特征：青少年起病起病急，癥狀典型，有自發(fā)酮癥傾向?qū)ns敏感有胰島β細(xì)胞自身免疫損傷：胰島細(xì)胞自身抗體(+)血清中胰島素、C肽水平低5糖尿病病人護(hù)理-21型糖尿病發(fā)病機(jī)制：第1期：傳染易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第5期：臨床糖尿病第6期：臨床表現(xiàn)明顯6糖尿病病人護(hù)理-2（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史多成年發(fā)?。?0歲以后發(fā)?。┢鸩【徛?，癥狀不典型，無酮癥傾向無胰島β細(xì)胞自身免疫損傷：胰島細(xì)胞自身抗體(-)血漿Ins、C肽水平可正常或升高，對(duì)Ins不敏感7糖尿病病人護(hù)理-22型糖尿病發(fā)生、發(fā)展4個(gè)階段遺傳易感性胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損臨床糖尿病8糖尿病病人護(hù)理-2糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)。目前認(rèn)為均為糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。9糖尿病病人護(hù)理-2(三)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）

妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的IGT或DM均為GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。這些婦女在產(chǎn)后5~10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。

10糖尿病病人護(hù)理-2

糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。（一）1型糖尿?。号c某些HLA有關(guān)，有家族遺傳史；當(dāng)病毒感染時(shí)可激活自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生胰島細(xì)胞自身抗體，胰島β細(xì)胞大量破壞，以致胰島素不足，發(fā)生1型糖尿病。11糖尿病病人護(hù)理-2（二）2型糖尿病1.有明顯的家族史；2.存在胰島素抵抗(IR)和胰島素分泌相對(duì)不足，這是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。

胰島素抵抗：是指正常量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。3.誘因：肥胖、缺乏體力活動(dòng)、飲食改變、感染、應(yīng)激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發(fā)因素。12糖尿病病人護(hù)理-2病理生理肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒(DKA)蛋白質(zhì)合成↓，分解代謝↑→負(fù)氮平衡13糖尿病病人護(hù)理-2臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診；圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高14糖尿病病人護(hù)理-2并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心血管病變腎臟病變(3)神經(jīng)病變眼部病變糖尿病足感染15糖尿病病人護(hù)理-2

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（一）誘因

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)16糖尿病病人護(hù)理-2（二）臨床表現(xiàn)：

1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為

a.食欲下降、惡心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道

2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降

3.晚期：

各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷17糖尿病病人護(hù)理-2高滲性昏迷一、誘因二、臨床表現(xiàn)（多見于老人）

1.其病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；

2.隨著脫水的加重，神經(jīng)精神癥狀也逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。

18糖尿病病人護(hù)理-2慢性并發(fā)癥心血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為無痛性，可誘發(fā)頑固性心衰、心律失常、休克和猝死。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。19糖尿病病人護(hù)理-22.糖尿病腎病：由于腎小球系膜和基底膜增厚，腎小球硬化，GFR下降，患者逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。20糖尿病病人護(hù)理-23.神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見；自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變21糖尿病病人護(hù)理-24.眼部病變：

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

此外，DM還可引起白內(nèi)障、青光眼等眼病。新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明22糖尿病病人護(hù)理-2糖尿病足：感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結(jié)核

d.尿路感染23糖尿病病人護(hù)理-2八、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷尿糖：陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，受腎糖閾的影響；血糖：是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。

空腹血糖(FPG)正常范圍為3.9~6.0mmol/L≥7.0mmol/L為糖尿病

24糖尿病病人護(hù)理-2OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）條件：(1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入每天不少于150g;(2)禁食10~16小時(shí)；

(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH2O；

(4)3-5分鐘內(nèi)飲完取血點(diǎn)：60′120′

診斷標(biāo)準(zhǔn):2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG<7.8mmol/L正常

25糖尿病病人護(hù)理-2九、診斷

DM的典型癥狀

+FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或糖尿病癥狀+Casualplasmaglucose≥1.1mmol/l(200mg/dl)或2-hPG≥11.1mmol/L26糖尿病病人護(hù)理-2十、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測(cè)

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長(zhǎng)期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。27糖尿病病人護(hù)理-2（三）DM藥物治療

1.口服降糖藥（1）磺脲類(Sufonylurea)

作用機(jī)理:①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(Ⅱ代SUS)

代表藥：

I代—D860（甲苯磺丁脲）

Ⅱ代—格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)

格列喹酮(糖適平)、格列吡嗪(美吡達(dá))28糖尿病病人護(hù)理-2（2）雙胍類作用機(jī)制:①增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收代表藥：二甲雙胍（降糖片）苯乙雙胍（降糖靈）

29糖尿病病人護(hù)理-2α葡萄糖苷酶抑制劑：作為2型糖尿病的一線用藥。適用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明顯升高者。通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收。30糖尿病病人護(hù)理-22.胰島素治療（1）制劑類型按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：①速效（包括短效與超短效）：普通胰島素②中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)③長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（2）最常用的方案：三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法應(yīng)用最普遍。（3）適應(yīng)癥：1、2型糖尿病。31糖尿病病人護(hù)理-2（四）DKA的治療

1、輸液：搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施①組成、步驟a.通常使用生理鹽水

b.當(dāng)血糖<13.9mmol/L時(shí)給5%葡萄糖

+普通胰島素②總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)，第一個(gè)24小時(shí)4000~5000ml，嚴(yán)重失水時(shí)可為6000~8000ml③速度：如無心衰，開始應(yīng)較快，2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定。

32糖尿病病人護(hù)理-22、小劑量胰島素治療：

小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖

3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)①糾酸：②補(bǔ)鉀：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀鹽時(shí)機(jī)、量及速度。

4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

33糖尿病病人護(hù)理-2常用護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒4.無能為力34糖尿病病人護(hù)理-2（一）飲食護(hù)理飲食治療是任何糖尿病治療的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對(duì)初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG≤11.1mol/L可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，F(xiàn)PG仍＞7.8mmol/L，應(yīng)該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。35糖尿病病人護(hù)理-2

飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：理想體重(kg)=BH(cm)－105總熱卡量=理想體重×熱卡量/kg.d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整。總熱卡分配：糖50~60%，蛋白12~15%，其余為脂肪。熱量的三餐分布：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3。食物的落實(shí)：將食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果和蔬萊共六類，以每80Kcal熱量為一個(gè)單位。食物中應(yīng)限制糖，少食含膽固醇高的食物，脂肪攝入以植物油為主；增加纖維含量。

36糖尿病病人護(hù)理-2谷類：大米25g、生面條30g、綠(赤)豆25g各為一個(gè)單位；奶類：淡牛奶110ml、奶粉15g、豆?jié){200ml各為一個(gè)單位；肉類：瘦豬肉25g、瘦牛肉50g、雞蛋55g、鮑魚50g各為一個(gè)單位；脂肪類：豆油9g、花生米15g各為一個(gè)單位；水果類：蘋果200g、西瓜750g各為一個(gè)單位；蔬菜類：菠菜500～750g、蘿卜350g各為一個(gè)單位。37糖尿病病人護(hù)理-238糖尿病病人護(hù)理-2（二）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：1.增加了組織對(duì)胰島素的敏感性，降低血糖，有利于血糖的長(zhǎng)期控制；2.改善血脂代謝紊亂；3.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；4.增加了能量的消耗，有利于減重；5.增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。